NCCN，美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork）是美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。
NCCN每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。NCCN指南也是我国泌尿外科临床工作者较多参考的权威指南之一。年V2版本的前列腺癌已发布更新，让我们来看一下更新后的前列腺癌早期诊断临床路径。
NCCN指南中的路径共分成5部分，包括：基线评估；风险评估；早期诊断评估；活检适应证及管理；活检结果管理。
01
基线评估将家族患前列腺癌史；个人前列腺相关疾病史，PSA筛查结果；种族；家族/个人基因突变史和用药史纳入评估范围内。
图中各备注内容
a.非洲裔男性前列腺癌的发病率较高，前列腺癌死亡率较高，诊断年龄也比欧美男性早。发生临床前前列腺癌的风险更大，以及临床前肿瘤扩散的可能性更大。因此，对于非裔美国人来说，考虑在40岁时就PSA筛查进行共同决策并考虑每年而不是每隔一年检查一次。
b.如果有已知或可疑的癌症易感基因，建议转诊给癌症遗传学专业人士。BRCA1/2致病性突变携带者在65岁之前患前列腺癌的风险增加，而BRCA2基因突变男性的前列腺癌发生得更早，更可能与前列腺癌死亡率相关。因此，对于有种系BRCA1/2突变的男性来说，考虑在40岁时开始PSA筛查，并考虑每年进行一次筛查，而不是每隔一年进行一次。
c.已知诸如5α-还原酶抑制剂（非那雄胺和杜他雄胺）等药物可使PSA降低约50%。这些人的PSA值应该相应地进行校正。
02
风险评估推荐结合PSA和DRE检查，并将患者先按照年龄45-75岁以及75岁以上分成两组。
图中各备注内容
d.有充分的证据支持血清PSA用于前列腺癌的早期检测。DRE不应作为独立测试使用。DRE可以作为所有患者血清PSA之外的一项基线检查，因为它可以识别与血清PSA值「正常」相关的高级癌症。如果DRE怀疑有癌症，考虑转诊活检。
e.75岁以后的检测应该只对很少或没有合并症的非常健康的男性进行（尤其是如果他们从未接受过PSA测试或PSA升高），以检测出少量的侵袭性癌症，如果在症状或体征出现之前没有被发现，这些癌症会带来很大的风险。在这一人群中进行广泛的检测会大大增加过度检测的比率，因此不建议这样做。
03
前列腺癌早期诊断部分中，45-75岁患者以PSA3ng/mL作为截断值，而75岁以上患者以PSA4ng/mL作为截断值。值得注意的是该标准与欧洲EAU指南以及我国CSCO和卫健委指南的PSA截断值有些许不同。
图中各备注内容
f.40-49岁男性的PSA中值在0.5-0.7ng/mL之间，第75个百分位值在0.7-0.9ng/mL之间。PSA高于其年龄组中值的男性患前列腺癌和侵袭性前列腺癌的风险更高。中位数越高，风险就越大。
g.PSA1.0ng/mL≥60岁男性和PSA3.0ng/mL75岁男性前列腺癌转移的风险非常低。这种低风险对于后一类人尤其如此。
04
活检适应证及管理部分中，对于PSA和DRE异常的患者需要结合更多的生物标记物和mpMRI来指导临床决策是否进行前列腺穿刺活检或是随访。
图中各备注内容
h.PSA水平与前列腺癌的风险相关。前列腺癌预防试验（PCPT）显示，在PSA水平≤4.0ng/mL且DRE正常的男性中，15%在研究结束时活检时被诊断为前列腺癌。血清PSA在4-10ng/mL之间的男性约有30%至35%患有癌症。PSA10ng/mL患者的患癌可能性为＞67%。
i.提高检测特异性的生物标志物还没有被强制作为与血清PSA联合进行的一线筛选试验。然而，对于有一些患者符合PSA标准，考虑前列腺活检，但患者和/或医生希望进一步确认风险的。游离PSA可提高癌症的检出率。高级别癌症（Gleason评分≥3+4，GG≥2）的概率可通过前列腺健康指数（phi）等测试进一步确定。此类测试与MRI结合操作的最佳组合尚无定论。
j.新出现的数据表明，在接受初次活检的男性中，使用MRI/超声融合靶向治疗可显著提高临床显著、高风险（GG3）疾病的检出率，同时降低低风险（GG1或GG2低血容量）疾病的检出率。
k.MRI阴性并不排除癌症的可能性。在决定是否避免对mpMRI结果阴性的男性进行活检时，考虑其他生物标记物和/或PSA密度。
l.MRI靶向穿刺可以考虑在那些有MRI和在MRI靶向方面有经验和专业知识的中心进行。系统活检结合MRI靶向活检提高了活检的敏感性。
m.应鼓励PSA持续显著升高的患者进行活检。
05
活检结果管理中，对各类型活检结果的后续处理方案进行了推荐。
图中各备注内容
n.IDC是根治性前列腺切除术和活检标本中的一个独立的不良病理因素。它在活检组织中的存在强烈地暗示了高级癌症的存在。虽然有些人可能会考虑初步治疗，但这类患者显然需要仔细评估，包括在MRI指导下重复活检。
o.对于典型的导管内增生或脱落的细胞学异常，其诊断程度可能比典型的导管内增生或脱落程度更高。这些病变的首选描述是AIP。当穿刺活检确诊时，AIP可能被认为是未取样癌症的标志物，它与浸润性癌和/或重复活检的IDC-P的风险增加相关。
p.前列腺活检阴性并不排除随后活检时前列腺癌的诊断。前列腺活检阴性者应行DRE和PSA检查。对于前列腺活检阴性的患者，应考虑提高活检后特异性的检查，包括游离PSA和phi等。
q.PSA测试可能在某些年龄和PSA临界点停止。
r.新的证据表明，使用mpMRI和/或使用精准前列腺活检技术（使用MRI/超声融合的图像引导）可能有助于识别临床显著前列腺活检中遗漏的癌区。在至少1次前列腺活检阴性和高度怀疑的情况下，可以首先考虑基于PSA和/或其他生物标志物。mpMRI成像结合病灶靶向可以最大限度地发现高危疾病，限制低风险疾病的检出。
专家组建议考虑使用已被同行评审过的，使用独立患者队列验证过的生物标记物测试。其中包括游离PSA百分比（%fPSA）和前列腺健康指数（phi）等，它们可以进一步确定PSA水平3ng/mL但尚未进行穿刺的患者发生GG2级以上癌症的概率并用于辅助诊断第一次穿刺阴性的患者。这些生物标志物分析的结果解释可能比较复杂，应谨慎并考虑由专家进行解读。mpMRI也是这类患者的一个考虑因素。目前暂无这类标志物与mpMRI进行最佳组合的标准。
什么是前列腺健康指数（phi）？
前列腺健康指数(ProstateHealthIndex,phi)在年和年分别被欧洲药品管理局和美国食品药品监督局批准作为一项辅助手段，用来临床诊断前列腺癌「灰区」（PSA水平在4-10ng/mL），同时前列腺直肠指诊（DRE）正常的前列腺癌患者。它将三项可量化的指标（其公式为p2PSA/fPSA*√tPSA）整合为一个单独的phi值。研究发现phi值越高前列腺癌及有临床意义的前列腺癌发生率越高。
为什么要查前列腺健康指数（phi）？
使用前列腺特异性抗原（PSA）检测进行前列腺癌筛查有助于早期发现前列腺癌，但是越来越多的研究证明，PSA具有较好的组织特异性，但其肿瘤特异性较差，会引起过度诊断进而带来过度治疗。
当患者的PSA水平处于灰区（PSA4-10ng/mL）时中国人群的穿刺阳性率仅为26[1]，这些良性患者进行了一次不必要穿刺活检。虽然由于穿刺器械的改善和穿刺技术的提高，前列腺穿刺活检安全性大大提高，但前列腺穿刺活检毕竟是一种手术，可能出现出血、疼痛和感染等风险，而且为了减少疼痛和不适还需要静脉麻醉。
此外，国内外多项研究证实：phi诊断前列腺癌的效能优于tPSA[2]、phi在鉴别前列腺癌和高级别前列腺癌方面具有比tPSA更大的优势[3]、phi是活检时慢性组织学前列腺炎最准确的预测因子,显著优于tPSA、fPSA和%fPSA[4]、结合phi和mpMRI可以改善前列腺癌的预测[5]。
参考文献
[1]陈锐，谢立平等.中国医院前列腺穿刺活检现状的调查报告.中华泌尿外科杂志.,36(5):-
[2]朱耀,唐钵等.前列腺健康指数在中国男性前列腺癌诊断中的应用研究.中华外科杂志.,55(10):-
[3]RongNa,DingweiYe,etal.PerformanceofSerumProstate-SpecificAntigenIsoform[-2]proPSA(p2PSA)andtheProstateHealthIndex(phi)inaChineseHospital-BasedBiopsyPopulation.TheProstate;;74(15):-75
[4]MassimoLazzeri,AlbertoAbrate,etal.Relationshipofchronichistologicprostaticinflammationinbiopsyspecimenswithserumisoform[-2]proPSA(p2PSA),%p2PSA,andProstateHealthIndexinmenwithatotalprostate-specificantigenof4-10ng/mlandnormaldigitalrectalexamination.JournalofUrology;;83(3):-12
[5]V.J.Gnanapragasam,K.Burling4,A.George,etal.TheProstateHealthIndexaddspredictivevaluetomulti-parametricMRIindetectingsignificantprostatecancersinarepeatbiopsypopulation.ScientificReports;;6
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