站在专业立场
讲述通俗中医
这是书生第篇原创文章
病案
首诊年3月9日患者男，43岁，体瘦。胃脘疼痛成片。烧心。口干。C14（+）。胃胀，上腹部。打嗝。偶反酸。左少腹晨起不适，便秘多年，便干。失眠多年，思虑多。左脉弦而有力，右寸关细数关沉甚尺沉弦。舌红苔薄白边赤。
糜烂性胃炎多年，胃粘膜肠化生，久治乏效，症状依旧。
自填问诊单患者主诉
胃病
既往病史
无
过敏史、遗传病史、手术史
饮食情况
喜欢喝温热水,饮食胃口一般,打嗝,胀气,口气,胃有烧心感
二便情况
大便几天一次,大便呈球状,大便偏干,大便*,放屁多,放屁臭,小便次数偏多,小便淡*
睡眠与情绪
入睡困难,周期性失眠,夜醒常出现在5-7点,有时梦多,白天犯困,易怒,易焦虑
身体感觉
怕冷,手脚偏冷,胸闷,胃痛,有气从腹部上冲,腰痛
诊断为胃痛，气郁化热证。
处方：
焦栀子6g生石膏24g石斛15g麦冬15g熟大*9g麸炒枳实9g紫苏叶6g海螵蛸12g*连3g蒲公英15g干姜3g焦麦芽9g制没药2g制厚朴6g百合15g生麦芽9g生地*12g
7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。
二诊
网诊年3月18日服药后大便好转，打嗝消除，烧心缓解，仍闷与胀，上午轻，下午重。
焦栀子6g生石膏24g石斛15g麦冬15g熟大*3g紫苏叶6g*连3g蒲公英15g干姜3g焦麦芽9g制没药2g制厚朴6g百合30g生麦芽9g生地*12g醋五灵脂3g丹参9g檀香2g
7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。
三诊
网诊年3月26日服药后大便正常，偶尔打嗝，不疼，仍胀，睡眠依旧。焦栀子6g生石膏15g石斛15g麦冬15g熟大*3g紫苏叶6g*连2g蒲公英15g干姜3g焦麦芽9g制没药2g制厚朴6g百合30g生麦芽9g生地*12g醋五灵脂3g丹参9g檀香2g醋香附3g
7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。
四诊
网诊年4月5日大便3-4日一次，不干。偶有胃疼。脘腹仍闷胀。睡眠依旧。
生白术12g茯苓18g清半夏9g陈皮6g生姜15g炙甘草9g生白芍15g桂枝9g高良姜12g制厚朴6g炒枳壳6g*连2g制没药2g醋五灵脂3g人参3g附片6g焦六神曲6g焦麦芽6g柴胡苗9g蒲公英9g乌药6g海螵蛸6g大枣30g生*芪12g
7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。
五诊
面诊年5月2日服药胃已不疼，现胃脘仍有不舒，稍烧心等。大便不干，时几日一次。放屁减少。眠如前。近四日上火，小便稍刺痛。双脉稍弦软缓，整体较前大为改善。舌淡红苔薄白。因小便刺痛自行前去输液消炎，故而未服中药。
5月12日反馈，明显好转。后未再诊治，故到此为止。
医
案
解
析
本案患者胃病多年，因为检查出肠化生，此为癌前病变，所以比较担忧。医院找老中医诊治，每年定期胃镜检查，病理上虽未进展，但是症状却一直不能消除。特别是今年以来，胃痛、腹胀比较明显，经人介绍前来我处求治。
主症胃痛、胃胀、腹胀、烧心、嗳气、反酸、口干，兼见大便难与失眠。
这些症状初步断为热证，而舌脉象则能明确诊断。
左脉弦而有力，右寸关细数关沉甚尺沉弦。舌红苔薄白边赤。
脉弦数有力，特别是左脉，舌红边赤。此为郁火内盛的表现。故而诊断为气郁化火证。
需要注意的是脉象，初诊是火热证，而经过4次服药后，第五次面诊是舌脉象变为：双脉稍弦软缓，整体较前大为改善。舌淡红苔薄白。
这就是中医的诊断，病情变化时可以很明确反馈出来，并不是模糊的、玄幻的、难以捉摸的。
再来看看处方用药思路。诊断为气郁化火证，故以滋阴养胃，清热泻火为主，佐以养肝理气。具体用药：
·栀子、石膏、*连——清胃泻火
·石斛、麦冬——滋养胃阴
·熟大*、枳实、厚朴——泻下通便
·紫苏叶、炒麦芽、海螵蛸——制酸理胃气
·生地*、百合、生麦芽——养肝理肝气
·蒲公英——清热又杀菌
·干姜——温阳暖胃，佐制寒凉太过
·没药——止痛
首次服药后，虽然胃胀与胃痛仍在，但是便秘、嗳气、烧心缓解，效不更方，微调继服。因不再反酸故去海螵蛸。再加五灵脂、丹参、檀香，活血止痛通气消胀。
三诊反馈，胃痛明显好转，唯剩闷胀依旧，故再加香附理气。
四诊反馈，胃脘仍闷与胀，余症不显。思前想后调整思路，以中焦虚寒论治。因为患者反馈，胃痛多在饥饿时发生，这是转变思路的关键点。加之问诊单上有虚寒的表现，前法治疗难以进一步取效，综合考虑不效则更方。
四诊以六君子汤合*芪建中汤加减。需要留意一点，本方有十八反配伍：人参配五灵脂。这是李可老先生的经验，此处为我本人首次使用。
四诊处方用药24味，一首大方剂，取杂合而治的道理。
五诊面诊，整体效果评价良好，经前四诊胃部不舒大为改善，但还剩些许症状。从舌脉来看，改善非常大，尤其是脉象。按理当继续诊治，当然在首诊时就告知，此病需要服药调养一年，方能有良效，特别是要改善胃部的病理结构。而服药是一月一诊或两诊，缓缓图之。
事实上患者不再继续诊治，不知为何。病不许治者，病必不治，只好到此为止。
相对于之前治过的其他胃病，本例比较特殊。以前多见中焦虚寒证，而本例为中焦郁热证，郁热清后，又当温补。
证有真假虚实之分，病有轻重缓急之别，真是有意思。
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