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“捷达杯”全国血液系统疾病技能大赛的答案来了！APL形态多样性欣赏合集
细胞大小不同，是AML？还是MPAL？
带你探究CEBPA突变与形态的关联
急性单核细胞白血病形态多样性欣赏合集
急性髓系白血病大串烧
急性髓系白血病大串烧（）
急性髓系白血病大串烧（3）
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
01-1-8于江苏南京
01-01-病例讨论
一、病史简介
患者田某某，男，57岁。患者00-1-05左右无明显诱因下高热，Tmax39.7℃，伴全身乏力。1-07医院就诊，查血规：WBC1.8×10^9/L，HGB77g/L，PLT1×10^9/L，N0.36×10^9/L。1-07查胸部CT：两肺炎症,右肺中叶明显,建议治疗后复查；右侧少量胸腔积液。医院予抗感染治疗，效果不佳，辅以输血小板升板支持治疗。现患者为求进一步治疗，收住入院，外周血常规见附图。
病程中患者偶有咳嗽,干咳为主,无胸闷心悸,睡眠可,近期体重无明显减轻。有手术史：34年前行“阑尾切除术”。
体格检查：贫血貌,全身浅表淋巴结未见明显肿大,肝脾助下未触及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
广东医院-关丽芬：
今日病例，从形态来看，粒系有颗粒减少，做细胞化学区分粒单，考虑为AML，不除外M可能。
陆*医院-*兴琴（重庆）：
今日病例（1.）1、病史分析：患者中老年男性，高热伴全身乏力，全血细胞减低，有干咳，考虑有肺部感染，白细胞不高不考虑白血病细胞填塞，考虑与免疫力低下有关，抗感染治疗效果不佳，提示血液恶性病可能。、血常规分析：全血细胞减低，机器分类单核细胞增多，提示恶性。需镜检明确细胞性质。3、形态分析：外周血见原始细胞，其胞体多偏小，胞浆量中等，未见颗粒，核较规则，类圆形，核染色质细致，核仁可见。考虑为原粒。骨髓有核细胞增生明显活跃，可见原始细胞增多，其胞体大小不等，胞浆量中等，部分可见嗜天青颗粒（考虑II型原粒）及空泡，核较规则，圆形或类圆形，核染色质细致，核仁可见，考虑为原粒。虽有一类体积偏小，但感觉不是淋巴系，属于是同一类。可见幼粒。4、综上考虑：目测外周或骨髓原始细胞比例≥0%且＜80%，早幼粒以下阶段＞10%，诊断ANLL-M，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
医院-温凌玉：
今天的病例患者男，57岁。主诉:发热、咳嗽、肺部炎症，血常规异常。病史:(略)。血常规：白细胞1.90×10^9/L，血红蛋白68g/L，血小板19×10^9/L。体格检查：患者偶有咳嗽，干咳为主，无胸闷心悸，睡眠可,近期体重无明显减轻，贫血貌，全身浅表淋巴结未见明显肿大，肝脾助下未触及。外周血及骨髓图片可见一类异常原幼细胞，此类细胞胞体大小不等，多偏大，可见凹陷、切迹，核染色质细致、疏松，核仁1－4个，隐显不一，胞浆量少或适中，呈蓝、淡蓝或灰蓝色，部分细胞浆中可见嗜天青颗粒，偶见Auer小体，骨髓图片中粒系、红系分化后期阶段细胞几乎不见，血小板少见，形态结合临床患者发热、血常规三低考虑AML(非APL-M4、M?)，后完善细胞化学染色、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断
医院-王珏：
今日病例，老年男性，无明显诱因下出现高热，全身乏力，CT两肺炎症，右侧少量胸腔积液，感染存在，高热可能与感染有关，但是抗感染治疗不佳，所以恶性血液病不排除。血常规三系减少，机器分类单核增高，结合临床考虑AL。原幼细胞形态：胞体中等，外形尚规则，圆或椭圆形，胞浆少至中等，部分细胞可见少许空泡及颗粒，核形尚规则，核染色质细致，核仁1-个，形态考虑髓系。综上考虑，M1/M，具体看原粒细胞比值，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查
医院-陈锐：
今日病例，老年男性。因无明显诱因乏力伴高热就诊。初次血常规示：白细胞伴中性粒减低，贫血，血小板减少。此处应复片。查CT，发现双肺炎症伴胸腔积液。医院予以对症抗感染及输注血小板治疗，效果不佳。说明此患者发热不是感染性发热，而是肿瘤性发热。体格检查，贫血貌，未见特殊。第二次血常规示：白细胞减低，单核细胞比例升高，贫血，血小板减少。提示可能是血液系统恶性肿瘤。阅片，见一类异常细胞，胞体中等大小，圆形或类圆形，胞核圆形或类圆形，染色质细致均匀，核仁清晰。胞浆量少，灰蓝色。偶见细小颗粒。部分细胞胞浆可见空泡。结合病史及细胞形态，考虑为AML-M，需要做mpo及PAS以证实。最终需结合免疫分型，染色体及分子生物学检查综合诊断。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:（一）细胞形态学诊断:1.AML部分分化型.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。（二）免疫分型:急性髓系白血病（三细胞遗传学:常规染色体检查示复杂核型。FISH未做。（四）分子生物学检查:报告未出。今天的病例讨论非常简单，根据临床表现和典型细胞比例和形态一眼就能看出该患者为AL，且为AML。细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确。分析有条有理。1、简要病史分析：
患者中为中年男性，高热伴全身乏力，全血细胞减低，有干咳，肺部感染，应为白细胞总数减低，特别是中性粒细胞绝对值减低引起。不是白血病细胞填塞现象。抗感染治疗效果不佳，提示血液恶性病可能。、血常规分析：
全血细胞减低，机器分类单核细胞增多，提示恶性。需镜检明确细胞性质。本外周血报告为住院后的报告，住院前我院检验学部临床检验工作者在报告中明确标出了可见原始细胞及有核红，由于报告中可见原始细胞，临床医师才将该患者拟急性白血病收住入院，这样的报告方式说明一符合复片的均复片。二复片者具有相当高的细胞形态辨识能力。值得大家学习借鉴。报告见附图(00-1-1)。3、细胞形态分析：
外周血见原始细胞，该胞体多偏小，胞浆量中等，淡蓝色，无颗粒，核大较规则，类圆形，核染色质细致，核仁可见。似典型原始粒细胞。骨髓有核细胞增生明显活跃，可见原始细胞增多，该细胞中等大小，且大小不等，胞浆量中等，部分可见嗜天青颗粒（考虑II型原粒）及空泡，核较规则，圆形或类圆形，核染色质细致，核仁清晰可见，亦为典型原始粒细胞特征。虽有一类体积偏小，可能为小原始粒细胞，应属于是同一类。可见幼粒及以下各阶段细胞。4、综上考虑：外周血或骨髓原始细胞比例≥应0%，＜80%。早幼粒以下阶段＞10%，诊断ANLL-M。
细胞化学染色
各类检查报告
01-01-5病例讨论
一、病史
患者赵某某，女性，年龄6岁，因“恶心月余，发现血象异常3天”入院。患者月余前无明显诱因下出现恶心，遂至医院就诊，行胃镜检查提示：复合性溃疡、慢性胃炎伴糜烂。病理：慢性浅表性胃炎，急性活动中度，伴浅表粘膜糜烂，可见炎性渗出物。医院予以药物治疗(具体不详)，效果欠佳。患者后逐渐出现下肢腿肿，遂于3天前再次至该院就诊，查血常规提示血小板减少，建议住院。患者遂于当天至我院急诊，子以莫西沙星抗感染以及补充维生素电解质、输血小板等对症支持治疗。现为进一步诊治收入我科，外周血常规见附图。
病程中，患者否认发热咳嗽，精神体力差，食纳差，有剑突下疼痛，睡眠尚可，二便正常，近月来体重下降5kg。无传染病，有手术史：16年前因“子宫肌瘤”行子宫全切术。体格检查：贫血貌，皮肤粘膜未见出血点，全身浅表淋巴结未及，肝脾肋下未触及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
湖南医院-王子龙：
今日病例：
1、病史分析：老年女性，恶心月余+胃部疾病有关+血常规异常，予以药物治疗，效果欠佳。伴有下肢腿肿,剑突疼痛，近月来体重下降5kg，恶性病可能性大。
、血常规分析：全血细胞减低，机器分类无异常，再障，MDS，白血病？
3、形态分析：血片中原始细胞增多，胞体圆形或类圆形，胞浆偏蓝，量中等，可见空泡样空晕，核椭圆，核染色质较细，核仁可见。骨髓片可见一类明显异常的原始细胞，胞体中等大小，圆形或不规则，胞浆量小至中等，核染色质偏细致，核仁可见，此类异常细胞估计比例有70%以上。可见嗜酸性粒细胞。
4、综上所述：考虑ANLL(非APL)，AML-M1或M可能性较大，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
江苏医院-蒋逸：
今日病例：老年女性，恶心月余，胃镜检查提示：复合性溃疡、慢性胃炎伴糜烂。病理：慢性浅表性胃炎，急性活动中度，伴浅表粘膜糜烂，可见炎性渗出物。但药物治疗效果不佳。患者逐渐出现下肢腿肿，3天前查血常规提示血小板减少，现血常规示三系减少，提示病程较急。病程中，患者乏力、剑突下疼痛，近月来体重下降5kg。外周血及骨髓涂片可见大量原幼细胞：胞体中等大小，胞浆量少至中等，部分含空晕，整体较规整，胞核圆形或类圆形，核染色质细致，核仁-4个可见，似原粒，故考虑ANLL-M1或M(根据原幼细胞比例)。建议完善组化染色，免疫分型，染色体及分子生物学检查。可能有CEBPA双等位基因突变。
医院-王厚芳：
今日病例：
1、6岁女性因“恶心月余,发现血象异常3天”入院。近月来体重下降5kg。
、外周血常规示三系减少，中度贫血。
3、外周血和BM涂片可见原幼细胞明显增多：胞体中等大小，较规则，类圆形；胞核类圆形，有凹陷，核染色质细致，可见1-3个明显核仁；胞浆量中等，灰蓝色，内有空泡，部分细胞浆有少量紫红色颗粒。综合考虑为非APL的AML，M1可能性大。建议结合细胞化学染色、免疫分型、染色体和分子遗传学综合诊断。
南京医院-张露：
今日病例，老年女性。两月前做胃镜发现糜烂性胃炎，胃溃疡，对症治疗效果不佳，后因做血常规发现血小板减少入院诊治。患者有剑突下疼痛且体重下降5千克，血常规示白细胞减低，贫血，血小板减少，这些都提示恶性血液系统疾病可能。阅片可见一类细胞胞体中等大小，圆形或类圆形，核圆形或类圆形，染色质细致均匀，核仁-4个可见。胞浆量中等，灰蓝色，未见明显颗粒，考虑急性白血病可能，骨髓中这一类细胞异常增多，考虑ANLL-M1或M可能，建议免疫分型，染色体检查和分子生物学检查
医院-高晓鹏：
老年女性，恶心食纳差，与胃炎剑突下疼痛有关，有无肝脾大需要看影像学检查。两月病程治疗效果不佳，常规三系减低，体重下降，淋巴瘤？MDS？实体瘤？等先考虑。血涂片白细胞有点多，红细胞稀少，可能尾部拍片，可见原幼细胞，考虑髓系原始细胞，形态上胞浆空晕较为明显，同时成熟粒细胞颗粒减少，所以考虑MDS-EB或AML方向。骨髓有核细胞增生明显活跃，可见髓系原始细胞比例明显增高，该类细胞中等大小，胞浆量中等，未见典型奥尔小体，多数胞浆有空晕，少部分可见嗜天青颗粒，II型原粒吧，核较规则，圆形或类圆形，核染色质细致，核仁清晰可见，原始粒细胞特征。可见少量幼粒及以下各阶段细胞、嗜酸细胞、幼红细胞及浆细胞。假如外周血或骨髓原始细胞≥80%，下阶段细胞＜10%，考虑M1，若如原始粒细胞比例≥0%，＜80%，下阶段细胞＞10%，则为M。另外，鉴于胞质特点，不排除CEBPA双等位突变。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:（一）细胞形态学诊断:1.AML部分分化型.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。（二）免疫分型:伴CD7+急性髓系白血病。（三）细胞遗传学:常规染色体检查示见报告。（四）分子生物学检查:4种白血病基因检查，CEBPA双等位基因阳性。56种白血病基因检测，WT1阳性，余阴性。根据MICM，该患者为AML伴CEPBA双等位基因突变。
今天的病例讨论细胞形态学诊断不困难，细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析的有理有据。只是根据细胞形态，即原始细胞胞质中有空晕，应想到CEPBA双等位基因突变。过去我们讨论过多次CEPBA与细胞形态。1、临床病史分析:
患者为老年女性，以胃部不适就诊，胃镜检查和病理示浅表性胃炎，虽治疗效果不佳，可能与白血病相关，但不是白血病的特有症状。体重减轻和外周血常规检查示白细胞总数三系减低与白血病相关，同样也非特异性。、外周血常规分析:
三系减低呈大细胞性中度贫血。机器分类特征性不强，无法判定为急性白血病，但可以排除AA。不过人工分类是必须的。3、细胞形态学分析:外周血细胞形态分析，白细胞总数极低，但阅片可见原始细胞，该细胞胞体中等大小，胞质量少，少数胞质中有空晕。胞核大，规则，核染色质较细，呈细沙样，核仁小多清。骨髓有核细胞增生明显～极度活跃，原始细胞比例明显增高，可见粒系病态。原始细胞形态与外周血相同，但，胞质中空晕更明显。组化：POX原始细胞呈强阳性，PAS原始细胞呈阴性。因此，本患者细胞形态诊断AML，根据细胞形态推测可能为AML伴CEPBA双等位基因突变。
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-01-6病例讨论
一、病史
1.患者谢某某,男性,年龄61岁,因“发热伴乏力1周”入院.患者于1周前无明显诱因下出现发热，自测热峰37.9℃，热起时全身乏力，无畏寒寒战，热退时出汗，自服“39感冒灵+阿莫西林”无效。5天前自觉颈部淋巴结疼痛,逐于4天前至当地诊所就诊,查血常规示：白细胞4.6×10e9/L，血红蛋白g/L，血小板15×10e9/L，??????????????????????????????????????????????????????????????????未予特殊医院。为求进一步诊治收住我科。血常规如附图。
病程中患者偶有咳嗽，痰少。无胸闷胸痛。精神睡眠可，食纳可，自觉乏力，大小便正常，体重无明显改变。平素身体健康。3.体格检查：右侧颈后淋巴结稍肿大，有压痛，活动度可，光滑。皮肤粘膜未见出血点，肝脾肋下未及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
张艳洪-医院：
今日病例，我的诊断是AML，患者为老年男性，因发热伴乏力一周入院，右侧颈后淋巴结肿大，阅片见原始细胞比例增高，此类细胞胞体中等或大，胞浆量中等，染蓝色，核染色质疏松，部分胞核扭曲折叠，核仁1-个，大而明显，考虑为原幼稚单核细胞，应加做pox染色，a-NAE染色氟化钠抑制试验，建议送流式以及染色体检查。
卢晓-医院：
今天的病例讨论结果我认为是:细胞形态学诊断:1.AML未分化型。即ANLL-M1.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
分析如下：1、简要病史分析：患者老年男性，因“发热伴乏力一周”入院。淋巴结肿大，压痛，偶有咳嗽，痰少。血常规示，一高两低（WBC高，中度贫血、pLT减低），抗病*抗炎治疗无效，提示恶性细胞淋巴浸润，有血液恶性病的可能。、外周血涂片示，片中散在出现了一类异常原始细胞，并见Auer小体。骨髓涂片示:骨髓有核细胞增生明显活跃，可见原始细胞增多，该类细胞中等大小，呈圆形、椭圆形；胞浆量丰富，染蓝色，无颗粒，易见Auer小体;胞核较规则，呈圆形或类圆形，部分可见凹陷，切迹，核染色质细致，核仁大而清晰1-个。外周血与骨髓为同类细胞，为典型原始粒细胞特征。幼粒以下阶段细胞未见。据目测外周血或骨髓原始粒细胞比例应≥90%。早幼粒以下阶段10%。综上所述，该患者应诊断为ANLL-M1，建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
郑潇寒-江苏省医院：
老年男性，因发热乏力淋巴结疼痛就诊，血常规一高两低。其起病急，感冒/抗菌治疗无效，考虑急性白血病可能性大，肿大的淋巴结应该是原始细胞浸润所致。外周血/骨髓涂片中可见大量髓系原始细胞，并偶见细长的棒状小体，AML的诊断应该可以成立。大部分细胞中等大小，圆形/类圆形，核染色质细，核仁清晰可见，考虑为原粒；也有些细胞较大，单个核仁，牛眼样；另有些可见胞核折叠，考虑为原幼单核。个人更倾向于M4/M5，M1也不能排除，应结合细胞化学染色、免疫分型、染色体及分子生物学等检查以确立诊断。因偶见杯口细胞，应