CHCHBR专题会
会议伊始，李建平教授在致辞中表示，BioFreedom是首个获国家药品监督管理局（NMPA）批准、产品说明书明确注明可对HBR患者行1个月DAPT的进口药物支架。该支架目前在欧洲已成为HBR患者标准化治疗推荐支架，大量循证医学证据亦充分证实该支架在HBR患者治疗中的有效性和安全性。今天非常荣幸能与各位同道共同分享无聚合物Biolimus-A9药物涂层支架BioFreedom的临床证据及设计理念，探讨HBR患者PCI治疗策略，为广大HBR患者带来切实的获益。
杨伟宪教授亦在致辞中表示，今天我们邀请到领域颇具建树的中青年专家为我们带来精彩的讲座，希望能为当前临床中的实际问题做出指导，同时为广大HBR患者的治疗策略制定提供帮助，使更多患者从更优化的PCI治疗中得到获益。
金泽宁教授：HBR患者PCI治疗策略CHCHBR专题会
PCI术后DAPT治疗能有效减少支架内血栓事件的发生，但较长时间DAPT在降低心血管不良事件的同时也将增加患者的出血风险，因此如何平衡PCI患者的术后抗血小板治疗始终是PCI术后管理的一项重要课题。金泽宁教授强调，PCI患者非穿刺部位出血的发生率高达10.2%，研究证实非穿刺部位出血与患者术后死亡率息息相关。
因此，年国际上发表的“识别PCI术后高出血风险患者的14+6标准”，年国内发表的“ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家建议”以及“东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗共识声明”，均明确规定了冠心病患者出血风险的评估标准，帮助临床医师根据患者临床指征，识别和预测患者PCI术后的出血风险，从而个性化调整术后的药物治疗策略。
其中，GRACE评分、CRUSADE评分、ACUITY出血评分常用于PCI术前评估患者的出血和死亡风险：GRACE评分能有效预测患者院内死亡风险和出院后6个月死亡风险；CRUSADE评分在预测ACS患者合并大出血方面具有较高临床价值；ACUITY出血评分常用于评估ACS患者接受冠脉造影的出血风险。而DAPT评分、PARIS评分、PRECISE-DAPT评分则可用于评估PCI术后不同时期的缺血和出血风险，从而辅助指导DAPT持续时间；ESC指南推荐使用DAPT评分评估PCI术后12-30个月内的缺血和出血风险，常用于指导PCI术后1年内未发生主要缺血/出血事件的患者后续抗血小板治疗策略；JACC发表的研究中推荐PARIS评分用于评估患者出现院外支架血栓（CTE）及出血风险；PRECISE-DAPT评分则纳入5项临床指标，用于预测DAPT治疗期间TIMI大出血/小出血风险。因此，临床中可使用的评估量表数量相当多，临床医师需根据患者需求，针对性地选择合适量表评估患者缺/出血风险，从而有效减少术后不良事件发生。
由于此前没有统一的高出血风险定义及识别标准，高出血风险学术研究联盟发表的专家共识对PCI术后高出血患者的识别制定了标准化定义，该共识指出，满足术后1年BARC定义的3级或5级出血风险≥4%，或1年颅内出血风险≥1%，即为高出血风险。若患者满足“14+6标准”中至少1条主要标准或2条次要标准，则可以考虑为HBR。在年发表的急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议中，则列出了12类中国高出血风险患者。
明确了HBR患者的定义后，为了让HBR患者在PCI治疗中获益更多，PCI植入支架的相关研究也陆续开展。其中，LEADERSFREE系列研究结果显示，使用BioFreedom支架行PCI治疗在绝大多数HBR患者中均能取得更安全、有效的预后效果，能有效缩短DAPT时间，尽可能减少术后远期缺/出血事件发生。因此，临床医师处理HBR患者时应做到详细评估，制定个体化手术策略和术后双抗策略，并通过选择合适的植入支架，尽可能减少术中和术后出血事件发生，缩短双抗治疗，为患者预后和生活质量保驾护航。
郑金刚教授：LEADERSFREE试验解读
及HBR患者支架选择CHCHBR专题会
HBR人群的PCI治疗策略制定是临床面临的难点之一，通过有效缩短DAPT时长减少出血风险是目前值得探索的重要方向。郑金刚教授指出，国内相关指南对于HBR患者的治疗策略仅聚焦于药物治疗方案的选择，缺乏具有临床循证证据支持的植入支架推荐。BioFreedom支架获国家药品监督管理局批准正式进入国内市场，将有效解决该类患者PCI术后的DAPT难题，在药物治疗基础上增添了一项切实有益的新选择。
BioFreedom支架采用无聚合物载药技术，直接搭载专利抗增殖药物BA9，并在28天药物完成释放后成为BMS。全球首个针对HBR患者1m-DAPT治疗开展的前瞻性、双盲、随机对照研究——LEADERSFREE系列研究证实，使用BioFreedom支架可在安全有效的基础上缩短DAPT时长。
LEADERSFREE研究共纳入来自欧洲、加拿大、亚洲和澳大利亚的2,例HBR患者，随机分组采用BioFreedom?DCS或Gazelle?BMS行PCI手术，1个月DAPT后，转为长期单抗。主要安全性终点为包括心源性死亡、MI、1年期明确/可能的支架内血栓在内的复合终点，主要有效性终点为1年期临床驱动的TLR。研究结果显示，BioFreedom?支架植入后1个月DAPT，主要安全性终点较BMS降低2.9%（图1），其主要有效性终点较BMS降低50%（图2）。图1.LEADERSFREE研究结果显示BioFreedom支架安全性显著改善
图2.LEADERSFREE研究结果显示BioFreedom支架有效性也显著改善
LEADERSFREEⅡ研究重复性地证实了LEADERSFREE临床试验结果。该研究对照组源于LEADERSFREE研究中的BMS组，研究结果再次显示BioFreedom的安全性（1年死亡率、心肌梗死）、有效性（1年靶病变重建率TLR），均优于BMS（图3、图4）。
图3.LEADERSFREEⅡ研究再次证实了BioFreedom支架安全性
图4.LEADERSFREEⅡ研究再次证实了BioFreedom支架有效性
单盲随机对照研究ONYXONE试验同样证实了BioFreedom支架给患者带来的临床获益。该研究纳入1,例HBR患者，随机分组采用BioFreedom支架或ResoluteOnyx支架，1个月DAPT后，转为长期单抗。安全性终点为包括心源性死亡、MI、1年期明确/可能的支架内血栓在内的复合终点，有效性终点为1年期TLF，包括心源性死亡、靶血管MI以及TLR。研究结果显示，BioFreedom支架组安全性终点略优于ResoluteOnyx支架组（21.1%vs.22.3%）（图5），ResoluteOnyx支架组全因死亡率较BioFreedom支架组增加约22%（15.6%vs.12.1%，P=0.03）。
图5.BioFreedom支架术后全因死亡率低于ResoluteOnyx支架
BioFreedom支架的优异表现主要取决于其特殊结构和设计。该款支架采用无聚合物的微孔结构表面（SMS）搭载Biolimus药物（BA9），BA9为一款高亲脂性的莫司类药物，半衰期长达20天，相较于其它药物分解速度更慢，能有效保持组织内药物浓度，可带来靶向释放及持久的药物作用。目前，基于LEADERSFREE系列研究结果，BioFreedom已成为欧洲HBR患者标准化治疗推荐支架，随着国内相关临床试验的开展，将进一步确定该款支架在中国患者中的临床效应。
讨论与点评CHCHBR专题会
郑金刚教授指出，BioFreedom支架的支架梁与血流侧为裸金属表面，将有效加速内皮化进程，其血管壁侧无聚合物微孔结构表面（SMS）搭载BiolimusA9（BA9）药物，也能有效抑制新生内膜的过度增殖。BioFreedom支架通过NMPA批准，意味着该产品整体性能在国家监管层面上具有一定保障，能更安心地应用于临床治疗。
杨伟宪教授表示，金泽宁教授的讲座内容将帮助临床医师辨别HBR患者，学习相关评分量表的使用，从而在临床中建立规范化的评估流程及个性化的治疗策略；郑金刚教授的讲座从循证角度说明了BioFreedom?无聚合物药物洗脱支架在HBR患者临床应用中的安全性和有效性。杨伟宪教授详细分享了具有消化道出血风险患者治疗策略制定的个人经验，认为非药物性的消化道出血（如溃疡、糜烂性胃炎所致的出血）患者需在PCI术前行无创的磁控胶囊胃镜评估，根据评估结果决定是否需要延期手术或降级DAPT治疗方案，并通过常规检查和药物治疗进行控制；若是药物所致或具有潜在出血风险及应激性消化道出血患者，则可以通过常规药物控制；而贲门撕裂导致的大出血患者则必须行内镜下止血。总结CHCHBR专题会
目前大量高证据等级的国外研究有效验证了BioFreedom支架在缩短HBR患者PCI术后DAPT的有效性和安全性，该支架特殊的结构设计为患者带来了更多临床获益。作为当前唯一NMPA批准（产品说明书明确注明），可对HBR患者行1个月DAPT的冠脉支架，无聚合物的BiolimusA9（BA9?）药物涂层支架BioFreedom将深层次改变中国HBR患者的PCI支架选择和治疗策略。同时也希望通过更多国内相关研究的开展，进一步证实该支架在中国HBR患者中的临床安全性和有效性。
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