编者按
局部晚期前列腺癌的治疗包括手术、放疗、内分泌治疗等综合治疗。在实践中，是以根治性手术还是放射治疗为主？手术治疗有哪些优势？又有哪些挑战和问题？
本期为大医院王艳龙老师的文章——“局部晚期前列腺癌多模式治疗中手术价值的探讨”。
01定义局部晚期／局部进展期前列腺癌（LocallyAdvancedProstateCancer，LAPC）／高危前列腺癌的定义尚未统一。
中国泌尿外科疾病诊断治疗指南定义包括：T3-4N0M0、T1-4N1M0、pT3N0M0。
02治疗局部晚期前列腺癌的治疗包括手术、放疗、内分泌治疗等综合治疗。
存有争议的是以根治性手术还是放射治疗为主。
随着手术技术的进步，围术期并发症降低及远期控尿功能改善，根治术适应症已逐渐放宽，泌尿外科医生不再止步于T3a期。
高危前列腺癌的治疗还需要综合患者年龄、生存预后、身体状况以及患者意愿等。
03手术的肿瘤控制效果从一些大宗的回顾性研究结果看，局部晚期前列腺癌行根治术对肿瘤的控制效果优于单纯放疗，且不亚于放疗联合内分泌治疗。
根治性手术的5年无复发生存率可达50%-80%。
目前尚无前瞻性的临床对照研究，故无治疗方案的优选顺序。
随着近年来腹腔镜技术解剖入路的标准化、机器人手术的扩大应用，这些数据可能有更积极的更新。
结论：应该考虑到临床上10%～15%的T3分期过高，实际病理发现是pT2，这些患者有可能通过根治术作为单一疗法治愈。此外，随着诺模图的使用和对公认的预后因素认识的增加，选择预期寿命长的患者，他们可以从手术治疗中获益。根据切除标本的明确病理，仍可应用放疗或激素的辅助治疗。
04手术的治疗优势如何相比较放射治疗而言，手术可实现肿瘤根治性切除，并提供手术切缘、淋巴结转移等病理分期。
准确的病理分期对患者术后是否采用放疗、内分泌等辅助治疗有重要指导意义，在一定程度上也可避免过度辅助治疗，从而改善患者生活质量。
其次，常规放疗常见放射性膀胱炎、直肠炎等并发症，而新型放疗费用昂贵、普及性有限。
05根治性手术面临的问题和难点越是高危和局部进展的前列腺癌，手术难度越大。
一是减少切缘阳性，尤其是前列腺尖部、直肠前、底部等常见切缘阳性部位，应仔细辨认解剖层次、保证足够的切除范围。
二是扩大淋巴结清扫范围，术中精细操作以减少术后淋巴漏、淋巴水肿等并发症。
三是降低手术并发症，术前仔细评估患者一般状况和手术风险，术后精心护理以协助恢复尿控。
06手术的时机术前评估病情，处于什么分期？有没有可能通过手术治疗达到至少肉眼根治的效果？
若从MRI判断手术切不干净，不能直接手术，先内分泌治疗，尽量使肿瘤体积缩小，使手术能根治或者尽可能多的切除，为后续的放疗和内分泌奠定基础。
肛诊很重要，局部固定的肿瘤是要先至少行内分泌治疗半年后再决定能否手术。
07手术细节探讨盆侧筋膜切开范围应大，必要时切除部分肛提肌
精囊侵犯，联合腹膜最低点切开,保护直肠
直肠常见损伤1.精囊后方2.尖部
膀胱颈口不强求“樱桃小口”，注意输尿管开口
保留功能尿道长度
DVC烧灼减灭肿瘤
手术视频1-8
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