摘要：
随着微创技术的进步，腹腔镜以及机器人手术在局限性前列腺癌的治疗中的应用越来越广泛；然而，其仍无法取代开放手术在治疗一些复杂T4期前列腺癌中的地位。上海十院姚旭东教授前列腺癌团队在疑难复杂前列腺癌的诊治方面具有鲜明的特色与无可替代的技术理念优势。本文分享的是姚教授前列腺癌MDT团队成功治愈的一例“超级复杂”(巨大前列腺癌(ml)，极其罕见的特殊病理类型，肿瘤恶性程度高，内分泌治疗失败，肿瘤侵犯膀胱，肿瘤侵犯大面积直肠乙状结肠前壁，前列腺癌放疗后，合并有糖尿病)的T4期前列腺癌病例。
目前术后5年余(年5月确诊，年10月手术，更新随访至年1月。患者手术后随访时间63个月)。患者手术后恢复好，随访至今无肿瘤复发转移，正常工作，且具有较高的生活质量。
1.病例介绍
患者男性，55岁，因“排尿困难3年，大便困难伴急性尿潴留”于-05医院就诊。医院留置导尿失败，予以急诊行耻骨上膀胱穿刺造瘘。
-05发病时，患者查PSA明显升高(tPSA=39.75ng/ml)。查前列腺MRI前列腺体积明显增大，大小约7.5*6.7*8.3cm(ml)，前列腺压迫直肠乙状结肠前壁，膀胱壁广泛增厚(见图，患者前列腺MRI检查)。患者医院行经前列腺穿刺活检，病理示：前列腺腺癌，Gleason评分5+4=9，伴大量坏死。当时行ECT骨扫描未见明确骨转移(见图，患者ECT骨扫描检查)。
临床诊断为：前列腺腺癌，cT4NxM0，患者接受了3个月的全雄激素阻断内分泌治疗(MAB)。
-08患者在接受3个月的MAB内分泌治疗后，tPSA降至29.5，并开始出现反弹，tPSA上升至31.49，fPSA=4.4，血清睾酮T=0.1nmol/L。此时患者复查骨扫描，未见骨转移(见图，患者ECT骨扫描检查)。
-09，考虑患者内分泌治疗失败，疾病进入CRPC阶段。患者来我院就诊，经我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊后，予以多西他赛化疗。患者化疗1周期后，出现发热以及胸闷等不适，遂停用多西他赛化疗。患者tPSA迅速上升至58.5，并进一步上升至77.2。患者大便困难、腹胀进一步加重，经我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊后，予以姑息性放疗。
-10，患者接受了9次，总计18Gy的前列腺癌放疗，查tPSA下降至55.36(见图，患者接受治疗后的tPSA变化趋势)，但是患者膀胱区疼痛不适明显加重，无法耐受进一步放疗，回到我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊，转而寻求手术治疗。
患者接受治疗后的tPSA变化趋势
患者ECT骨扫描检查
患者前列腺MRI检查
患者术前再次进行了PET/CT检查(见图)，进一步明确了本例患者无远处转移。
患者PET/CT检查
2.术前诊断
患者术前诊断为：前列腺腺癌，临床分期cT4NxM0，极高危。
手术指征与意义:患者巨大T4期前列腺癌诊断明确，目前指南推荐的内分泌治疗、化疗和放疗均宣告失败或者不耐受，患者大便梗阻，膀胱穿刺造瘘膀胱区疼痛。手术的迫切目的在于解决大小便的梗阻问题，提高患者的生活质量；另一方面就是通过手术最大程度的切除肿瘤，可能能延长患者生存期。
但是，本例T4期前列腺癌手术治疗的“超级复杂”性在于：巨大前列腺癌(ml)，内分泌治疗失败，肿瘤恶性程度高，肿瘤侵犯膀胱，肿瘤侵犯大面积直肠乙状结肠前壁，前列腺癌放疗后，患者合并有糖尿病。
3.手术方案:
患者在多方求治被拒绝的情形下已然明确了疾病的状态，患者再次来到我院寻求手术治疗的机会。经我院姚旭东教授领衔的前列腺癌多学科诊疗团队(胃肠外科、麻醉科、放射科、放疗科、病理科、输血科等)会诊后，仔细回顾了患者诊治的经过，并仔细阅读了患者的影像学检查资料(见图，患者前列腺MRI检查)，认为患者尚有手术的希望，并告知了患者及其家属手术的复杂、难度与风险。
在积极、完善的术前准备后，在泌尿外科、胃肠外科、麻醉科、手术室等的通力配合下，患者于-10底接受了“根治性膀胱前列腺切除+双侧输尿管腹壁造口+直肠乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合+横结肠造口术”。
术中先由泌尿外科姚旭东教授主刀、杨斌医生协助进行了根治性膀胱前列腺切除，将双侧输尿管于右侧下腹壁造瘘。由于前列腺巨大，盆腔空间小，术中切除膀胱前列腺时出血明显，予以输血治疗。膀胱前列腺切除后，术野止血满意。然后由胃肠外科刘忠臣教授主刀、卢列盛医生协助进行了前列腺癌侵犯的直肠乙状结肠部分切除，进而游离残余的乙状结肠，将乙状结肠与直肠端端吻合；同时考虑患者前列腺癌放疗后，乙状结肠与直肠的肠壁均水肿增厚，有吻合口瘘的风险，术中还进行了横结肠造口术，以利于吻合口愈合，也便于术后早期恢复肠内营养。
手术顺利，整个手术过程8小时余，术后患者回到泌尿外科普通病房观察与治疗。
4.术后观察与随访
-10：患者接受手术
患者术后予以肠外营养支持，抗生素以及对症支持治疗。患者术后恢复顺利，横结肠造瘘通畅，双侧输尿管腹壁造瘘引流通畅，未出现术后并发症，无肠梗阻以及肠瘘，无淋巴瘘，引流管顺利按期拔除，无切口感染。
术后病理(更新病理报告):前列腺腺癌，Gleason评分5+4=9；合并前列腺多形性巨细胞腺癌(占比约5%)。伴大片坏死；前列腺癌侵润双侧精囊；侵润膀胱壁全层；侵润直肠与乙状结肠浆膜层、肌层及粘膜下层；盆腔、肠周及腹膜后39枚淋巴结均阴性(0/39)；输尿管切缘、尿道切缘、肠壁切缘均阴性。术后病理分期pT4N0M0。
笔者更新注：前列腺多形性巨细胞腺癌是年WHO和ISUP提出的一种前列腺癌新亚型，十分罕见。肿瘤异质性极大，内分泌治疗效果不佳，具有高度侵袭性。其有别于常规的前列腺腺癌，诊断及鉴别诊断有很高的难度。截止目前，全世界文献报道共计13例(其中，国内文献报道共计4例，该例患者是国内文献报道的第1例。我们团队近期再次确诊1例)。随访至年1月，为术后63月，该例患者目前仍无瘤存活(年6月复查tPSA0.)。
术后2周：查tPSA=0.，fPSA0.01，出院后予以辅助ADT(戈舍瑞林去势治疗)。
-11,术后1月：查tPSA=0.，fPSA0.01，T=0.1;
-01,术后3月：食纳正常，横结肠造瘘通畅，双侧输尿管腹壁造瘘引流通畅；复查tPSA=0.，fPSA0.01，T=0.1；予以更换双侧输尿管内支架管，继续药物去势治疗。
-04,术后6月：食纳正常，体重、体力状况、精神面貌、营养状况良好；双侧输尿管造瘘引流通畅，粪便造瘘引流通畅；肠镜检查乙状结肠和直肠的吻合口尚未完全愈合；复查tPSA=0.，fPSA0.01，T=0.1；进一步行胸腹部增强CT，盆腔增强MRI检查，ECT全身骨扫描，均未见肿瘤复发(见下图)；予以更换双侧输尿管内支架管，继续单纯药物去势治疗。
-10,术后1年：患者双侧输尿管引流通畅，粪便造口引流通畅，肠镜示乙状结肠和直肠吻合口未完全愈合;查tPSA=0.,fPSA0.01,T=0.1；予以更换双侧输尿管内支架管，继续药物去势治疗。
-03,术后1年半：查tPSA=0.,fPSA0.01,T=0.1;胸部CT,盆腔MRI,腹部超声：均未见局部复发，未见淋巴结转移，未见内脏转移。ECT骨扫描:未见骨转移。予以更换双侧输尿管内支架管。-03-08肠镜示乙状结肠和直肠吻合口完全愈合，-04-11患者接受横结肠造口还纳手术，从此告别了粪便造瘘，恢复了排便功能，仅有输尿管腹壁造口(见下图)，继续药物去势治疗。
-08：患者医院复查tPSA=0.00(下图)。
-10,术后2年:患者自行医院要求去势手术。患者横结肠造口还纳后半年，大便通畅，输尿管腹壁造口引流通畅。患者恢复工作。
-10，术后3年：患者一般情况好，手术去势状态，来我院复查，tPSA=0.,T=0.09；查胸部CT,盆腔MRI,腹部超声：均未见局部复发，未见淋巴结转移，未见内脏转移。ECT骨扫描:未见骨转移。予以更换双侧输尿管内支架管，患者继续工作。
-04，术后3年半：患者仍在工作岗位，我们团队仍在对患者进行随访中。
年6月，术后4年9月:患者一般情况好，手术去势状态，来我院复查，tPSA0.,T=0.nmol/L；-06查胸部CT,盆腔多参数MRI,腹部超声：均未见局部复发，未见淋巴结转移，未见内脏转移。-06查ECT骨扫描:未见骨转移。予以更换双侧输尿管内支架管，患者继续工作。
-01，术后5年余(术后63个月)：患者仍在工作岗位，我们团队仍在对患者进行随访中。
5.术者点评
目前的诊疗指南推荐对T4期前列腺癌采用包括放疗、化疗、内分泌治疗以及外科手术在内的综合治疗。
本例患者为巨大前列腺癌，广泛侵润膀胱、乙状结肠以及直肠，导致了大小便梗阻。在予以内分泌治疗后，患者PSA下降不明显，很快出现了耐药，进入到了CRPC阶段。我们分析，本例患者可能存在对ADT治疗的原发性耐药。一些报道表明，对于ADT治疗原发性耐药的转移性前列腺癌患者，其中位生存期不足1年。尽管阿比特龙是CRPC患者的一线治疗药物；但是，既往对ADT治疗不敏感或者原发性耐药的患者，其极有可能是对阿比特龙也是不敏感的。因此，在经我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊讨论后，予以患者多西他赛化疗。但是患者在化疗后出现了发热以及胸闷等非特异性的不适。而且，患者大便困难、腹胀进一步加重，经我院前列腺癌多学科诊疗团队再次会诊后，考虑尽早解决患者大便梗阻问题更加迫切，遂予以姑息性放疗。患者在放疗9次，放疗剂量达18Gy后，我们评估见前列腺中央坏死区域增大，tPSA也从77.2下降至55.36，大便梗阻有所缓解。但是，患者因为前列腺梗阻而进行了耻骨上膀胱穿刺造瘘，从发病时的MRI检查可以看出，患者应该合并有长期的排尿困难，导致了膀胱壁的广泛增厚。放疗后患者膀胱区疼痛不适明显加重，无法耐受进一步放疗，转而寻求手术治疗。
手术治疗在T4期前列腺癌综合治疗中的仍占有重要的地位。医院，均被告知手术难度太大，风险太高而拒绝。患者”走投无路”的情况下再次回到我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊，寻求手术治疗。对于这样的“超级复杂”病例(巨大前列腺癌(ml)，内分泌治疗后，肿瘤恶性程度高，肿瘤侵犯膀胱，肿瘤侵犯大面积直肠乙状结肠前壁，前列腺癌放疗后，患者合并有糖尿病)，进行手术治疗无疑是具有超高难度与风险的。我院前列腺癌多学科诊疗团队(胃肠外科、麻醉科、放射科、放疗科、病理科、输血科等)反复评估了患者的情况，认为患者尚有手术的希望以及具有手术获益的价值，并告知了患者及其家属手术的复杂、难度与风险。
尽管随着微创手术的进步，腹腔镜以及机器人手术在早期局限性前列腺癌的治疗中的应用越来越广泛；然而，其仍无法取代开放手术在治疗一些复杂T4期前列腺癌中的地位。在患者及其家属的坚持、理解与信任下，在泌尿外科、胃肠外科、麻醉科、手术室等科室的通力配合下，在积极完善的术前准备后，主刀医生凭借着精湛的技术、勇气与毅力为患者进行了“根治性膀胱前列腺切除+双侧输尿管腹壁造口+直肠乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合+横结肠造口术”。患者术后恢复顺利，横结肠造瘘通畅，双侧输尿管腹壁造瘘引流通畅，未出现术后并发症，顺利出院。出院后予以单纯去势治疗，随访至今，从生活质量与肿瘤控制两方面看，均取得了较满意的结果。患者食纳正常，自主大便，小便引流通畅，未见肿瘤复发，已经恢复了工作。
回顾分析，在诊疗指南的指导原则下，本例患者先后接受了内分泌治疗，化疗以及放疗。然而，这些治疗措施都先后宣告失败了。本例“超级复杂”T4期前列腺癌的成功手术治疗再次体现了患者及其家属的坚持、理解与信任；体现了我院前列腺癌多学科诊疗团队救治复杂疑难病例的不放弃与不抛弃；体现了我院外科医生的精湛技艺、全力以赴的勇气与毅力。
在过去7年中，姚旭东教授领导的我院前列腺癌多学科诊治团队已先后为来自全国各地的复杂性前列腺癌患者进行了会诊，并提供了科学合理的诊疗意见，还有很多病例并接受了手术治疗，取得了满意的效果。目前，上海十院团队在前列腺癌诊治方面已经形成了鲜明的特色与无可替代的技术优势，我们还将继续将此信念发扬下去---救治疑难复杂前列腺癌患者，我们“不抛弃，不放弃”，“你若性命相托，我定全力以赴”这是我们坚定不移的使命！
6.主刀医生介绍：姚旭东教授
姚旭东教授：
同济医院泌尿外科科主任，主任医师，博士生导师；擅长前列腺癌、膀胱癌、肾癌以及肾上腺肿瘤、腹膜后肿瘤和睾丸肿瘤等的诊断、手术治疗及综合治疗。
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