急性糜烂性胃炎

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TUhjnbcbe - 2022/5/31 19:57:00
刘*连 http://m.39.net/baidianfeng/a_4147810.html

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作者从两个临床案例入手,详细阐述了五苓散的临床运用要点,尤其是在治疗慢性咽炎方面,不拘泥于“太阳蓄水”之成见,从方证病机入手,灵活应用,具有较好的临床指导意义。

[摘要]《伤寒论》之五苓散临床应用广泛,笔者从运用五苓散治疗的2例慢性咽炎病案入手,详细阐述了五苓散的临床应用要点,指出“渴”是五苓散证的重要特点,其病机是津液输布异常,认为五苓散治疗“渴”是通过健脾益气,促进脾之运化,调节水液代谢,促进津液滋润濡养功能的恢复,从而改善临床症状,体现了中医学同病异治、异病同治的特点。

五苓散乃医圣张仲景所创,首载于《伤寒论》,由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术组成,功能健脾渗湿、化气利水,主治水饮停聚中下二焦、膀胱气化不利之蓄水证。多数医家以小便不利为五苓散证的主要证治要点,认为其病机为水蓄膀胱、气化不利。笔者在临床中发现,“渴”亦为五苓散证的重要特点。《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条,其中提及“渴”的有6条。第71条:微热消渴者,五苓散主之。第72条:烦渴者,五苓散主之。第73条:汗出而渴者,五苓散主之。第74条:渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。第条:其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。第条:渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。因此,五苓散的临床应用不应受“水蓄膀胱”的束缚,而应以辨证为准则,抓住中气不足、气化不利之病机,灵活应用,以达同病异治、异病同治之效。

笔者参加首届经方论坛,受傅延龄、冯学功两位教授临证经验的启发,后在导师陈宪海教授指导下,运用五苓散治疗慢性咽炎,疗效显著。兹述临床验案两则与同道共飨,不妥之处,敬请斧正。

1病案

案1男,60岁,年3月2日初诊。主诉:咽痛、咽痒反复发作10余年,加重半年。病史:胆囊炎30余年,慢性胃炎10余年。患者近半年来咽痛、咽痒频繁发作,口渴欲饮,午后、夜间尤甚,饮少许温水则胃腹部胀满不适,纳差,下肢沉重乏力,小便*,大便成形,日行1~2次。查体:形体较肥胖,咽部暗红,无疱疹,舌体胖大有齿痕,舌淡苔白水滑,脉沉。曾间断服用滋阴清热利咽中药治疗,每次治疗前两天疗效可,但口渴、咽痛症状无缓解。诊断:慢性咽炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎,证属水湿阻滞中焦。方用五苓散加味,药物组成:猪苓9g,泽泻15g,白术9g,茯苓9g,肉桂6g,木香9g,炙甘草6g。日1剂,水煎mL,分早晚2次服用。服用3剂后,患者感觉夜间口渴明显减轻,仍有下肢沉重乏力,大小便正常。在原方基础上加*参15g,继服5剂,口渴、咽痛、纳差、乏力等症状消失,遂停药,随访两个月未再出现夜间口渴、咽痛症状。

按:患者有胆囊炎病史,《素问·六节藏象论篇》曰:“凡十一脏,取决于胆也。”胆为中精之府,肝气所化胆汁存于胆内,开泄于小肠。肝与胆皆属木,脾与胃属土,肝胆与脾胃在生理上相辅相成。脾胃为气血生化之源,脾胃运化正常,气血充足,肝得濡养则肝胆疏泄正常;同时脾升胃降功能的正常发挥有赖于肝胆的舒畅条达。《医贯》曰:“饮食入胃犹水谷在釜中,非火不熟”,其火便指胆汁的作用,胆汁发挥作用的前提是胆气下降,胆气下降是脾气上升的基础,所以脾胃与胆之间联系紧密。患者素体肥胖,内有水饮,湿邪郁结肝胆,致肝胆疏泄失职,肝气郁滞,木旺克土,久病伤及脾胃,以致脾胃虚弱,脾失健运,“脾气散精,上归于肺”功能失常,津液不能上输,故见咽痛、口干欲饮;脾胃为人体气机升降之中枢,肝胆与脾胃功能失于协调,肝失疏泄,脾失健运,水湿内盛,阻于中焦,故见腹部胀满不适、纳差;湿性趋下,故下肢困重。选用五苓散加味,一则茯苓与*参、白术、炙甘草共为四君子汤益气健脾治本,使脾气健运,通津液于周身,遵“水精四布,五经并行”之旨;二则茯苓、猪苓、泽泻利小便、除水气以治标;三则遵郑小伟治疗慢性咽炎思想,注重调和阴阳平衡,使气机升降复常,故将桂枝改为肉桂引火归元。诸药合用,切中病机,故获显效。

案2女,34岁,年4月20日初诊。主诉:乏力半年,加重伴口渴、咽痛3d。病史:慢性咽炎6年,平素服用咽炎片及胖大海开水泡代茶饮,效可。患者形体肥胖,半年前因减肥控制饮食,现全身无力,怕冷,月经量少,饮水后旋即排小便,大便稀,3d前因外感出现咽痒、咽痛、口渴欲饮,饮则少许温水,夜间加重,后背发紧怕凉,自行按照说明书服用咽炎片效果不明显。查体:咽部淡红,无疱疹及扁桃体肿大,舌体胖大有齿痕,舌淡苔白水滑,脉沉。诊断:慢性咽炎。处方:桂枝、猪苓、泽泻、白术各15g,茯苓、葛根各30g,炙甘草9g,生姜3片,大枣3枚。日1剂,水煎mL,分早晚2次服用。5剂后复诊,患者述服药后微微汗出,后背发紧、怕冷感消失,仍有口渴、咽痛,饮水后随即小便,上方去葛根,改桂枝为9g,加*参15g、木香6g。7剂后再诊,患者口渴、咽痛明显缓解,唯有乏力、纳差,大便稀薄,小便可,舌体胖大有齿痕,舌苔白腻,脉沉。遂在上方基础上加山药15g、陈皮12g,再服7剂后,口渴、咽痛症状消失,小便正常,遂停药。

按:本案最明显的症状是口渴、饮后即排小便,患者素体肥胖,有慢性咽炎6年,因工作压力大又减肥控制饮食,伤及脾胃。脾胃为气血生化之源,脾胃运化水谷功能障碍,气血生化无源,故气虚乏力,易感风邪。患者素体肥胖,里有水饮,服药后虽微微汗出但表未解,故后背怕冷。汗后津液丢失,胃中水分被夺而干燥,故咽痛、口渴。《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”脾主运化水湿,维持水液代谢平衡,肺属金主气,脾属土为金之母,脾虚致肺气虚弱,宣发肃降失常,脾肺气虚,上不能布津于肺,下不能摄津,即“上虚不能制下”,故患者饮后即排小便。舌体胖大有齿痕、舌苔白腻、脉沉为脾虚湿盛之佐证。故先用五苓散配大量葛根、桂枝温阳化气、生津止渴;后加*参、山药、陈皮补益脾肺,助阳化气,水液输布正常,诸症得解。患者虽咽干咽痛,但无明显扁桃体肿大,故未用清喉利咽药物即取得显著疗效。

2讨论

五苓散证的病机是古今临床研究的热点和难点。清代医家张隐庵认为“盖发汗而渴,津液竭于胃,必藉脾气之转输,而后能四布也。”用五苓散就在于“取其四散之意,助水津之四布”,说明五苓散证的病机是水津不能四布,而非水蓄膀胱。现代医家柯雪帆认为:“五苓散证中,以口渴最为重要,小便不利为第二位。”赵锡武指出脾健则水去而津不伤,脾虚则水聚而津伤,津液不能上输于肺则渴,不能下输于膀胱则小便不利,故五苓散证之“小便不利”与“渴”皆非膀胱蓄水所致,五苓散既非专于利水,亦非专于止渴,但五苓散功用既能利水亦能止渴,原因在于方中诸药共奏健运中焦之效,促进脾之吸收,肺之布散,化有形之水为无形之水。李克绍提出五苓散证为三焦不利,而三焦以中焦脾胃为气机升降之中枢。谷浩荣亦认为五苓散证的病位在胃和三焦,病机当属“水蓄于胃、三焦不利”,其主症为“渴欲饮水”。牟重临认为,凡人体局部组织或某器官水液代谢障碍所致病证,病机为气不化津者,均可用五苓散治疗。袁红霞认为蓄水证不局限于膀胱,可以发生于身体任何一处,其应用五苓散加减治疗湿疹取得了显著疗效。张磊等用五苓散合真武汤温阳化气、利水活血治疗心力衰竭亦获得较好疗效。

本文两个案例说明《伤寒论》之五苓散是治疗各类水液代谢异常之良方,并不是专为太阳蓄水证而设,不能单纯地将其理解为利尿剂。五苓散证临床表现虽不完全相同,然病机皆为津液代谢失常、水湿内停,主证为渴、小便不利。渴主要表现为咽干,口渴而不喜多饮、多饮则吐,或喜热饮,无舌焦干燥症状,与“欲饮水数升”的白虎汤证有明显区别;小便不利指小便排出不畅或尿频、饮水后旋即小便。应用五苓散加减,益气健脾、化气利水,机体津液代谢功能恢复正常,局部失去的津液得以补充,停蓄的水邪得以祛除,阴阳自和则病愈。因此,临床应用五苓散时勿拘泥于“太阳蓄水”之成见,应该根据不同病情,把握病机,灵活加减变化,扩大五苓散的使用范围,以体现其应用价值。

编者按:该文刊载于《山东中医杂志》年第12期,本期原文见链接。

责任编辑:毛逸斐

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