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作者从两个临床案例入手，详细阐述了五苓散的临床运用要点，尤其是在治疗慢性咽炎方面，不拘泥于“太阳蓄水”之成见，从方证病机入手，灵活应用，具有较好的临床指导意义。
［摘要］《伤寒论》之五苓散临床应用广泛，笔者从运用五苓散治疗的2例慢性咽炎病案入手，详细阐述了五苓散的临床应用要点，指出“渴”是五苓散证的重要特点，其病机是津液输布异常，认为五苓散治疗“渴”是通过健脾益气，促进脾之运化，调节水液代谢，促进津液滋润濡养功能的恢复，从而改善临床症状，体现了中医学同病异治、异病同治的特点。
五苓散乃医圣张仲景所创，首载于《伤寒论》，由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术组成，功能健脾渗湿、化气利水，主治水饮停聚中下二焦、膀胱气化不利之蓄水证。多数医家以小便不利为五苓散证的主要证治要点，认为其病机为水蓄膀胱、气化不利。笔者在临床中发现，“渴”亦为五苓散证的重要特点。《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条，其中提及“渴”的有6条。第71条：微热消渴者，五苓散主之。第72条：烦渴者，五苓散主之。第73条：汗出而渴者，五苓散主之。第74条：渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。第条：其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。第条：渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。因此，五苓散的临床应用不应受“水蓄膀胱”的束缚，而应以辨证为准则，抓住中气不足、气化不利之病机，灵活应用，以达同病异治、异病同治之效。
笔者参加首届经方论坛，受傅延龄、冯学功两位教授临证经验的启发，后在导师陈宪海教授指导下，运用五苓散治疗慢性咽炎，疗效显著。兹述临床验案两则与同道共飨，不妥之处，敬请斧正。
1病案
案1男，60岁，年3月2日初诊。主诉：咽痛、咽痒反复发作10余年，加重半年。病史：胆囊炎30余年，慢性胃炎10余年。患者近半年来咽痛、咽痒频繁发作，口渴欲饮，午后、夜间尤甚，饮少许温水则胃腹部胀满不适，纳差，下肢沉重乏力，小便*，大便成形，日行1～2次。查体：形体较肥胖，咽部暗红，无疱疹，舌体胖大有齿痕，舌淡苔白水滑，脉沉。曾间断服用滋阴清热利咽中药治疗，每次治疗前两天疗效可，但口渴、咽痛症状无缓解。诊断：慢性咽炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎，证属水湿阻滞中焦。方用五苓散加味，药物组成：猪苓9g，泽泻15g，白术9g，茯苓9g，肉桂6g，木香9g，炙甘草6g。日1剂，水煎mL，分早晚2次服用。服用3剂后，患者感觉夜间口渴明显减轻，仍有下肢沉重乏力，大小便正常。在原方基础上加*参15g，继服5剂，口渴、咽痛、纳差、乏力等症状消失，遂停药，随访两个月未再出现夜间口渴、咽痛症状。
按：患者有胆囊炎病史，《素问·六节藏象论篇》曰：“凡十一脏，取决于胆也。”胆为中精之府，肝气所化胆汁存于胆内，开泄于小肠。肝与胆皆属木，脾与胃属土，肝胆与脾胃在生理上相辅相成。脾胃为气血生化之源，脾胃运化正常，气血充足，肝得濡养则肝胆疏泄正常；同时脾升胃降功能的正常发挥有赖于肝胆的舒畅条达。《医贯》曰：“饮食入胃犹水谷在釜中，非火不熟”，其火便指胆汁的作用，胆汁发挥作用的前提是胆气下降，胆气下降是脾气上升的基础，所以脾胃与胆之间联系紧密。患者素体肥胖，内有水饮，湿邪郁结肝胆，致肝胆疏泄失职，肝气郁滞，木旺克土，久病伤及脾胃，以致脾胃虚弱，脾失健运，“脾气散精，上归于肺”功能失常，津液不能上输，故见咽痛、口干欲饮；脾胃为人体气机升降之中枢，肝胆与脾胃功能失于协调，肝失疏泄，脾失健运，水湿内盛，阻于中焦，故见腹部胀满不适、纳差；湿性趋下，故下肢困重。选用五苓散加味，一则茯苓与*参、白术、炙甘草共为四君子汤益气健脾治本，使脾气健运，通津液于周身，遵“水精四布，五经并行”之旨；二则茯苓、猪苓、泽泻利小便、除水气以治标；三则遵郑小伟治疗慢性咽炎思想，注重调和阴阳平衡，使气机升降复常，故将桂枝改为肉桂引火归元。诸药合用，切中病机，故获显效。
案2女，34岁，年4月20日初诊。主诉：乏力半年，加重伴口渴、咽痛3d。病史：慢性咽炎6年，平素服用咽炎片及胖大海开水泡代茶饮，效可。患者形体肥胖，半年前因减肥控制饮食，现全身无力，怕冷，月经量少，饮水后旋即排小便，大便稀，3d前因外感出现咽痒、咽痛、口渴欲饮，饮则少许温水，夜间加重，后背发紧怕凉，自行按照说明书服用咽炎片效果不明显。查体：咽部淡红，无疱疹及扁桃体肿大，舌体胖大有齿痕，舌淡苔白水滑，脉沉。诊断：慢性咽炎。处方：桂枝、猪苓、泽泻、白术各15g，茯苓、葛根各30g，炙甘草9g，生姜3片，大枣3枚。日1剂，水煎mL，分早晚2次服用。5剂后复诊，患者述服药后微微汗出，后背发紧、怕冷感消失，仍有口渴、咽痛，饮水后随即小便，上方去葛根，改桂枝为9g，加*参15g、木香6g。7剂后再诊，患者口渴、咽痛明显缓解，唯有乏力、纳差，大便稀薄，小便可，舌体胖大有齿痕，舌苔白腻，脉沉。遂在上方基础上加山药15g、陈皮12g，再服7剂后，口渴、咽痛症状消失，小便正常，遂停药。
按：本案最明显的症状是口渴、饮后即排小便，患者素体肥胖，有慢性咽炎6年，因工作压力大又减肥控制饮食，伤及脾胃。脾胃为气血生化之源，脾胃运化水谷功能障碍，气血生化无源，故气虚乏力，易感风邪。患者素体肥胖，里有水饮，服药后虽微微汗出但表未解，故后背怕冷。汗后津液丢失，胃中水分被夺而干燥，故咽痛、口渴。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾主运化水湿，维持水液代谢平衡，肺属金主气，脾属土为金之母，脾虚致肺气虚弱，宣发肃降失常，脾肺气虚，上不能布津于肺，下不能摄津，即“上虚不能制下”，故患者饮后即排小便。舌体胖大有齿痕、舌苔白腻、脉沉为脾虚湿盛之佐证。故先用五苓散配大量葛根、桂枝温阳化气、生津止渴；后加*参、山药、陈皮补益脾肺，助阳化气，水液输布正常，诸症得解。患者虽咽干咽痛，但无明显扁桃体肿大，故未用清喉利咽药物即取得显著疗效。
2讨论
五苓散证的病机是古今临床研究的热点和难点。清代医家张隐庵认为“盖发汗而渴，津液竭于胃，必藉脾气之转输，而后能四布也。”用五苓散就在于“取其四散之意，助水津之四布”，说明五苓散证的病机是水津不能四布，而非水蓄膀胱。现代医家柯雪帆认为：“五苓散证中，以口渴最为重要，小便不利为第二位。”赵锡武指出脾健则水去而津不伤，脾虚则水聚而津伤，津液不能上输于肺则渴，不能下输于膀胱则小便不利，故五苓散证之“小便不利”与“渴”皆非膀胱蓄水所致，五苓散既非专于利水，亦非专于止渴，但五苓散功用既能利水亦能止渴，原因在于方中诸药共奏健运中焦之效，促进脾之吸收，肺之布散，化有形之水为无形之水。李克绍提出五苓散证为三焦不利，而三焦以中焦脾胃为气机升降之中枢。谷浩荣亦认为五苓散证的病位在胃和三焦，病机当属“水蓄于胃、三焦不利”，其主症为“渴欲饮水”。牟重临认为，凡人体局部组织或某器官水液代谢障碍所致病证，病机为气不化津者，均可用五苓散治疗。袁红霞认为蓄水证不局限于膀胱，可以发生于身体任何一处，其应用五苓散加减治疗湿疹取得了显著疗效。张磊等用五苓散合真武汤温阳化气、利水活血治疗心力衰竭亦获得较好疗效。
本文两个案例说明《伤寒论》之五苓散是治疗各类水液代谢异常之良方，并不是专为太阳蓄水证而设，不能单纯地将其理解为利尿剂。五苓散证临床表现虽不完全相同，然病机皆为津液代谢失常、水湿内停，主证为渴、小便不利。渴主要表现为咽干，口渴而不喜多饮、多饮则吐，或喜热饮，无舌焦干燥症状，与“欲饮水数升”的白虎汤证有明显区别；小便不利指小便排出不畅或尿频、饮水后旋即小便。应用五苓散加减，益气健脾、化气利水，机体津液代谢功能恢复正常，局部失去的津液得以补充，停蓄的水邪得以祛除，阴阳自和则病愈。因此，临床应用五苓散时勿拘泥于“太阳蓄水”之成见，应该根据不同病情，把握病机，灵活加减变化，扩大五苓散的使用范围，以体现其应用价值。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第12期，本期原文见链接。
责任编辑：毛逸斐
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