十二指肠溃疡五站式考核
1.问诊：
1.1.基本资料：
姓名：
性别：男
年龄：26岁
籍贯：
民族：
1.2.主诉：
反复上腹部疼痛2年，加重5天。
1.3.现病史：
起病情况：缓。
诱因：精神紧张，过度疲劳，饮食不慎，药物影响，气候变化。
主要症状特点：中上腹部疼痛，烧灼样性质或隐痛、钝痛、饥饿样痛（持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔）。无放射痛，或疼痛放射至后背（如十二指肠后壁溃疡）。有节律性，餐前痛，饥饿痛，部分患者可夜间痛醒。有季节性，秋末好发，疼痛发作几天后，继以较长时间的缓解。进食后、自行服用抑酸药物后、呕吐后可缓解。
伴随症状：
（1）是否伴有反酸、嗳气。
（2）是否伴有恶心、呕吐。溃疡病患者一般呕吐后疼痛缓解（提示疼痛发生与胃酸有关）。
（3）是否伴有黑便，或柏油样便。注意询问黑便出现频率、量、有无红色鲜血、有无粘液脓血便。
（4）是否伴有呕血。常呕吐胃内容物，呈咖啡样物。呕血前腹痛加剧，呕血后减轻。
（5）是否伴有慢性贫血症状。头晕、乏力、心悸、苍白。
诊疗情况：
疾病进展：
一般情况：自发病以来，神志清，精神可，饮食差，睡眠差，小便如常，偶有黑便，体力、体重无明显变化。
1.4.既往史：
既往疾病史：
用药史：既往服用NSAID类药物（规格，频次，时间）。
1.5.个人史：
出生情况：
职业：
吸烟史：吸烟2年，10-15支/天，未戒烟。
饮酒史：饮酒2年，酒精量＜25g/d，未戒酒。
冶游史：
地方病地区居住史：
工业*物、粉尘、放射性物质接触史：
1.6.婚育史：
1.7.家族史：
父亲健在，体健。母亲健在，体健。
无兄弟姐妹。
否认家族性传染病及其他家族遗传病史。
2.查体：
腹部外形平坦，无膨隆及凹陷。以腹式呼吸为主，无增强及减弱。未见胃肠型、蠕动波。未见剑突下异常搏动。未见腹壁静脉曲张。腹部皮肤未见皮疹、色素、腹纹、瘢痕，脐部无凸出或凹陷，未见分泌物，腹部未见疝。
肠鸣音正常，4次/分。腹主动脉、双侧肾动脉、髂动脉未闻及杂音。脐周无静脉性杂音。股动脉未闻及枪击音和杜氏双重杂音。未闻及振水音。
腹部大体叩诊鼓音。移动性浊音阴性。胃泡鼓音区存在，无增大及缩小。肝上界位于右锁骨中线第5肋间。肝区、脾区、肾区叩击痛阴性。
腹软，剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。未触及包块。麦氏点无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏肋下未触及。胆囊无触痛，Murphy征阴性。双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点无压痛。未触及液波震颤。肋脊点、肋腰点无压痛。
3.辅助检查：
（1）电子胃镜。镜下取组织行病理学活检。胃镜提示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，约2.0*2.0cm，边缘光整，底部充满白色渗出物，边缘黏膜充血、水肿。
（2）碳14或碳13呼气试验。
（3）腹部B超。
（4）血常规+CRP、血生化（含肝肾功能）、血电解质、血糖。
（5）乙肝五项。
（6）尿常规。便常规，可见红细胞满视野，便隐血阳性。
（7）免疫常规、凝血功能。
4.诊断：
十二指肠球部溃疡；轻度贫血。
青年男性，起病缓，上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，秋季易发作，进食可缓解，有夜间痛。间断黑便、呕血，呕吐物为咖啡样物。查体得剑突下压痛。胃镜示十二指肠球部一溃疡灶。Hp试验阳性。
Hb在90-g/L。
5.鉴别诊断：
（1）胃溃疡：该病好发于中老年人群，常为餐后痛。可行胃镜鉴别。
（2）肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂出血：该病患者常有慢性肝病史，如病*性肝炎、酒精性肝病、血吸虫病等。患者可有腹胀、乏力、纳差、嗳气等非特异性症状，肝功能失代偿期可有贫血、易感染、出血倾向、内分泌功能紊乱（肝掌、蜘蛛痣、双下肢可凹性水肿等）的肝功能减退表现，以及门脉高压体征，如腹水、脾亢、脾大、侧支循环形成等。辅助检查可得肝功能异常，腹部B超提示肝硬化征象。该病患者发生呕血时常发作较急，呕大量新鲜血，可伴有黑便，可导致失血性休克或肝性脑病。消化性溃疡患者可合并肝硬化。
（3）急性胃黏膜病变：以胃黏膜发生不同程度糜烂、浅溃疡、出血为特征的病变，包括急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、应激性溃疡。该病起病急，常有诱因，如情绪激动、熬夜、大量饮酒、服用NSAID类药物、创伤、手术等。
（4）溃疡型胃癌：该病多见于老年男性，可有上腹部疼痛、纳差、黑便、体重减轻等症状。可行胃镜、病理组织学活检鉴别。
（5）门脉高压性胃病：行胃镜鉴别。镜下可见胃底、胃体呈斑点状、鳄鱼皮样改变。
（6）贲门撕裂症：行胃镜鉴别。
6.诊疗计划：
下一步诊疗方案：
（1）内镜下止血。常见止血方法包括喷洒止血药、注射药物、电凝止血、光凝止血、氩气止血、微波止血、止血夹止血。食管胃底静脉曲张患者可行曲张静脉套扎止血。
（2）必要时介入治疗止血。大量出血经内科治疗无效者，行外科手术治疗。
（3）患者教育。生活规律，合理饮食，避免过度劳累和精神紧张。戒烟限酒。慎用NSAID类药物。
（4）根除幽门螺杆菌治疗。以PPI或枸橼酸铋钾为基础加上两种抗生素的三联治疗方案有一定根除率，如PPI+克拉霉素+阿莫西林，PPI+克拉霉素+甲硝唑。根除幽门螺杆菌治疗后应常规复查Hp是否被根除，应在治疗结束至少4周后进行，且在检查前停用PPI或铋剂2周，否则会出现假阴性。
（5）抑制胃酸分泌药物治疗。质子泵抑制剂可作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H离子-K离子-ATP酶，使其不可逆失活，因此抑酸作用较强烈和持久。H2受体拮抗剂（H2RA）可主要抑制基础胃酸分泌，常见药物如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。H2RA类药物价格较便宜，适用于根除幽门螺杆菌治疗疗程后的后续治疗。
（6）保护胃黏膜药物治疗。常见药物包括枸橼酸铋钾、米索前列醇、硫糖铝、胶体铋。米索前列醇可抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜血流及碳酸氢盐分泌，主要用于NSAID溃疡的预防，可导致腹泻、子宫收缩，孕妇禁用。
7.相关理论知识：
消化性溃疡（pepticulcer）指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡，定义为黏膜缺损直径至少0.5cm并且深度超过黏膜肌层。好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合口，以及异位的胃黏膜，如位于肠道的Meckel憩室。胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）是最常见的消化性溃疡。
DU多见于青壮年，GU多见于中老年，前者发病高峰比后者早10年。我国南方患病率高于北方，城市高于农村。秋冬和冬春之交是高发季节。根除幽门螺杆菌明显地降低了溃疡的复发率。
消化性溃疡患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血，穿孔等并发症发生作为首次症状。少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAIDs相关性溃疡。部分患者还可有唾液分泌增多、胃灼热、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。但这些症状均缺乏特异性。
上消化道出血与下消化道出血的鉴别：
（1）上消化道出血以呕血、黑便为主要表现，下消化道出血以血便为主要表现。
（2）部分上消化道出血患者短时间内大量出血表现为暗红色甚至鲜红色血便，可待病情稳定后行胃镜鉴别。
消化性溃疡的治疗目的：
（1）消除病因。
（2）缓解症状。
（3）愈合溃疡。
（4）防止复发。
（5）预防并发症。
消化性溃疡外科手术的指征：
（1）大量出血经内科治疗无效。
（2）并发急性穿孔。
（3）瘢痕性幽门梗阻。
（4）发生癌变。
（5）严格内科治疗无效的顽固性溃疡。
出血严重程度的估计：
（1）每日消化道出血＞5ml，可有便潜血阳性。
（2）每日消化道出血＞50ml，可有黑便。
（3）胃内储血量＞ml（出血速度较快），可有呕血。
（4）出血量＞ml，可有全身症状，如头晕、乏力、心悸、苍白。
（5）短时间内出血量＞ml（约成人循环血量的20%），可有周围循环衰竭征象，如皮肤湿冷、少尿无尿、心率加快、血压下降。
上消化道出血患者进行胃镜检查的合适时机：一般认为应在出血后24-48小时进行。可大大提高出血病因诊断的准确性。部分病变如血管异常在活动性出血期才易于发现。也有助于确定同时存在多个病变者其出血部位所在。此外，急诊胃镜还可根据镜下病变特征评估再出血风险，并行内镜止血治疗。
参考资料
《实用内科学》
《内科学消化内科分册》
整理徐鑫鹏
排版徐鑫鹏
审核*秋园
（图片来源于网络，如有侵权请联系后台删除）
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