最近,大白一个客户,因为医保卡借给家人买过药,加上其他一些问题,被保险公司拒保了。
日常写保险时,也有很多小伙伴会来
医保卡外借过,现在要投保了,要不要告知?如实说了,被拒保怎么办?不说,以后理赔,是不是赔不了?
看来大家的困惑还真不少,今天大白就来详细聊一聊这个话题。
01、医保卡外借,为何可能被拒保?
如果你的医保卡外借过,买商业保险时,受影响的,主要是核保和理赔。
先说核保。
虽然买保险时,健康告知不会询问你医保卡外借的问题,但会询问你是否有严重既往病史及现病史。
如果你的医保卡显示你曾经因为突发心梗住过院,或在门诊拿过降高血压的药,即使你解释这是外借医保卡别人留下的记录,不是你的,在保险公司眼里,都属于“你的”既往病史。
由于涉及道德风险——有带病投保、骗保的可能,风控严格的保险公司,会直接拒保。
像香港保险,对于借用社保卡,处理起来就很严格,部分保险公司一律拒保或将保单作废,例如保诚。
不那么严格、又提供核保渠道的,一般会要求你如实告知医保卡的使用情况,再附上近一年或三年的体检报告,来决定是否承保:
(1)如果你的医保卡只是借给家人买买感冒药等常见的非处方药,体检也显示你身体健康,那一般影响不大。
(2)如果是以下三种情况,就会比较麻烦
①买的是治疗高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的药;
②医保卡记录中有涉及到健康告知的疾病,比如萎缩性胃炎、肾炎;
③医保卡外借给别人看病(较严重的疾病)或住院;
就大白了解到的,上述三种情况,结果大概率不会太乐观,或者你需要根据保险公司的要求,提供更多资料来证明这些记录不是你自己的。
比如找医生开证明,或去保险公司指定的体检机构做个全身体检(更严格的,还会要求当地分支机构的工作人员陪同体检),证明你确实没有刷卡药品方面的疾病。
若能自证清白,一般可以承保。
不过,高血压、糖尿病因为可以通过药品控制,比如吃降压药将血压压低,而高血压、糖尿病又会引发心脏疾病、脑血管疾病这样的大病,出于风险考虑,被拒保的可能性很大。
大白就碰到过这样的客户,因为医保卡被亲人拿去买过高血压的药,差点被保险公司拒保,幸好那段期间,她怀孕了,妊娠期及分娩时的检查报告也显示她确实没有高血压,最终还是正常承保。
但这样的案例非常少见,不具有任何代表性。
02、医保卡外借过,凭啥保险公司拒赔?
其实被拒保还算好的,至少你知道发生了什么情况,最要命的,是你以为有保险兜底了,理赔的时候却被拒赔。
在《从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”》一文中,大白写过:中国保险是宽进严出,即投保可能挺容易,但理赔时,任何一点隐患都有可能成为保险公司拒赔的理由。
尤其是像重疾险这类的大额保单,保险公司通常会进行调查,它们大费周章的目的,主要是要确认被保人是否如实告知,是否属于除外责任。
而调查的范围,除了会和被保人进行多次的面对面访谈,医院、社保、同业(其他保险公司)。
很多人也问过大白,保险公司是医院和社保卡里的记录?
能,当然能……
即使保险公司拿不到,它们也会委托专业的第三方调查机构,而调查机构是能拿到这些数据的。
如果他们真查到了你医保卡里有与风险事故直接相关的记录,比如你因肝癌申请理赔,然后保险公司发现你其实有肝炎病史,对你后期理赔一定会产生不利影响。
03、外借医保卡属于违法
不仅保险公司对医保卡外借的容忍度非常低,就《社会保险法》而言,外借医保卡也属于违法行为。
道理很简单,医保统筹基金里的钱是广大参保人的钱,外借医保卡,等同于让没有医保的人无偿享受医保的待遇,在国家看来,其性质等同于骗保。
《社会保险法》第八十八条就明确规定
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行*部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
此外,各地社保局也明令禁止医保卡外借
《深圳市社会医疗保险办法》就规定,参保人不得将医保卡借给他人使用,否则,社保局可暂停参保者3个月至6个月的医疗保险待遇。暂停期间,参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。
《上海市基本医疗保险监督管理办法》则规定:“参保人员不得将医保卡、就医记录册等医保凭证出借给他人使用,否则将被处以退回违规费用、警告、元以上1万元以下罚款。”
因此,建议小伙伴们不要因为人情,或一点蝇头小利就将社保卡借与他人。
04、医保卡余额,可以这样用
有人可能会吐槽,医保卡个人账户里的钱都是我自己的,凭啥我不能决定怎么用?
Ps:仅城镇职工医保才有个人账户,居民医保,包括城镇居民医保和新农合,均无个人账户,只有统筹账户。
国家已经在解决这个问题,像深圳、广州、杭州等城市,目前*策上已经允许用医保卡的个人账户金额为家人买药。
以深圳为例,只要关联深圳医保家庭账户后,个人账户就可以授权给其一个或多个家庭成员使用,有三种方法可以绑定
1、各区社保分局医疗保险窗口申请办理;
2、在医院医保办(或社康)办理;
3、社保局