前列腺癌是当今世界上严重威胁老年男性健康的一个主要疾病，美国每年近20万人（年为例）诊断为前列腺癌，尽管我国发病率远远低于西方国家，但随着经济水平的不断提高，人均寿命的不断增加，人口老龄化的进一步加重，目前我国前列腺癌的发病率呈直线上升趋势，年的发病率达到了7.9人/10万男性人口，以后每年仍以10％的速度在攀升，因此我们不得不对前列腺癌的治疗予以
DWI是一种磁共振功能成像方法,反映的是水分子的扩散运动。水分子在体外保持随机布朗运动,运动不受限制,即自由扩散。而在生物组织内,它的运动受到细胞膜和大分子物质的影响及限制。生物组织内水分子的扩散包括水分子在细胞内、细胞外及血管内的扩散运动,其受限制的程度与组织内的细胞量和细胞膜的完整性成正比,即生物组织内细胞越密集、细胞膜越完整,水的扩散运动越受限制。细胞膜对水在细胞内、外的扩散起着屏障作用。相反,生物组织内细胞密度越低、细胞膜越不完整,水的扩散运动越不受限。
采集DWI信号目前多在T2加权自旋回波序列上叠加两个对扩散敏感的梯度回波。两次梯度回波作用后,静止水分子的相位将完全重聚,产生的信号不受影响。而对处于扩散运动中的水分子,在第2次梯度回波后,水分子的相位将不能完全重聚,信号发生衰减。鉴于此,水分子的扩散运动状态可以在DWI上通过测定信号衰减得以体现。扩散受限制的程度越高,越接近静止的水分子状态,由扩散引起的信号衰减越少,在DWI上信号越高。在MRI工作站上将DWI图像进行后处理后,得到ADC图。在ADC图上设定兴趣区,可以得到局部组织的表观散系数(ADC),并定量分析水分子的扩散运动。
病理检查发现前列腺癌区域的肿瘤细胞较正常细胞体积小、排列密集。这是DWI检出前列腺癌并与良性前列腺增生鉴别诊断的前提。对前列腺癌及增生进行常规T2WI和DWI研究的结果表明,前列腺癌组织在DWI上信号高于周围正常组织,ADC值测量则提示前列腺癌组织的ADC值明显低于周围的正常前列腺组织和良性前列腺增生组织,从定量的角度证明肿瘤组织与正常组织中水分子扩散状态不同。通过临床实验分析，我们发现肿瘤组织ADC值的最小肿瘤直径可以达到0.3cm，说明小至0.3cm的肿瘤灶就有可能在DWI显示,这对早期前列腺癌的诊断具有临床意义。
常规T2WI对发生于外周带的前列腺癌有较大的诊断价值,但不易发现中央区的癌灶。这是因为外周带水分较多,在T2WI表现为高信号。当前列腺癌变时,肿瘤细胞密集排列,液体减少,信号减低,在T2WI易于显示。而中央区在T2WI表现为中等或稍低信号,与前列腺癌的信号不易区分。然而,一些外周带的前列腺癌,由于发病年龄偏大,或合并前列腺增生,使外周带腺体受压萎缩,加之老年人腺体分泌功能下降,生理情况下外周带的MR信号就有所降低的。此外,慢性前列腺炎或瘢痕组织也可引起外周带信号减低。这些因素使T2WI诊断和鉴别诊断外周带前列腺癌的作用受到限度。临床上,前列腺癌的诊断现状是:在PSA筛查基础上,对可疑病例进行超声引导下的前列腺穿刺活检。穿刺活检虽然可取得细胞学或组织学样本并确诊疾病,但它是一种有创的检查。其次,前列腺穿刺常见的操作方法是在前列腺上、中、下部位,依左、中、右顺序各取1-2针,漏检难以避免，当然近年来为了防止漏诊，超声引导下穿刺活检进行了不少改良方法，可以根据前列腺大小和临床需要先常规系统活检6-13针，还可以对重点怀疑区域进行靶穿刺，但是对于早期较小的前列腺癌灶仍会漏诊。
与T2WI不同,DWI反映水分子的扩散运动。前列腺癌由于肿瘤细胞分裂快,细胞量增多,肿瘤细胞密集排列,这在T2WI和DWI引起不同的信号变化。在T2WI由于肿瘤细胞替代正常腺体组织,腺体分泌减少,信号减低:在DWI水分子在肿瘤细胞中扩散受限,由水分子扩散运动引起的信号衰减减少,故信号相对增高。可见,T2WI和DWI从不同侧面反应了同样的病理改变。
发生于前列腺尖部及中央区等部位的前列腺癌,无论在常规T2WI,还是组织学活检,都是诊断的难点。前列腺尖部和中央区由于位置相对深,触诊不易触及;组织学活检由于是盲穿,如果肿瘤体积不大,遗漏不在少数。DWI可提高前列腺癌的检出率,特别是早期癌灶和外周带以外的前列腺癌。对于外周带前列腺癌,DWI与常规T2WI可以相互印证,提高诊断准确性。因此,DWI是常规T2WI的重要补充，最好在常规b值在、的基础上加扫高b值（、）的DWI像，可以提高对前列腺癌的检出率。
患者男性75岁，体检发现PSA11.5ng/ml，行MR检查DWI显示左侧外周带略高信号表现，同层面T2WI显示左侧病灶区域信号偏低，通过病理确认，诊断为前列腺癌。
男性77岁，渐进性排尿困难，行MR检查，发现中央区结节状高信号，T2WI像显示不明显，化验PSA7.0ng/ml，经手术确诊为前列腺癌。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇NCCN，美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork）是美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。
NCCN每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。NCCN指南也是我国泌尿外科临床工作者较多参考的权威指南之一。年V2版本的前列腺癌已发布更新，让我们来看一下更新后的前列腺癌早期诊断临床路径。
NCCN指南中的路径共分成5部分，包括：基线评估；风险评估；早期诊断评估；活检适应证及管理；活检结果管理。
01
基线评估将家族患前列腺癌史；个人前列腺相关疾病史，PSA筛查结果；种族；家族/个人基因突变史和用药史纳入评估范围内。
图中各备注内容
a.非洲裔男性前列腺癌的发病率较高，前列腺癌死亡率较高，诊断年龄也比欧美男性早。发生临床前前列腺癌的风险更大，以及临床前肿瘤扩散的可能性更大。因此，对于非裔美国人来说，考虑在40岁时就PSA筛查进行共同决策并考虑每年而不是每隔一年检查一次。
b.如果有已知或可疑的癌症易感基因，建议转诊给癌症遗传学专业人士。BRCA1/2致病性突变携带者在65岁之前患前列腺癌的风险增加，而BRCA2基因突变男性的前列腺癌发生得更早，更可能与前列腺癌死亡率相关。因此，对于有种系BRCA1/2突变的男性来说，考虑在40岁时开始PSA筛查，并考虑每年进行一次筛查，而不是每隔一年进行一次。
c.已知诸如5α-还原酶抑制剂（非那雄胺和杜他雄胺）等药物可使PSA降低约50%。这些人的PSA值应该相应地进行校正。
02
风险评估推荐结合PSA和DRE检查，并将患者先按照年龄45-75岁以及75岁以上分成两组。
图中各备注内容
d.有充分的证据支持血清PSA用于前列腺癌的早期检测。DRE不应作为独立测试使用。DRE可以作为所有患者血清PSA之外的一项基线检查，因为它可以识别与血清PSA值「正常」相关的高级癌症。如果DRE怀疑有癌症，考虑转诊活检。
e.75岁以后的检测应该只对很少或没有合并症的非常健康的男性进行（尤其是如果他们从未接受过PSA测试或PSA升高），以检测出少量的侵袭性癌症，如果在症状或体征出现之前没有被发现，这些癌症会带来很大的风险。在这一人群中进行广泛的检测会大大增加过度检测的比率，因此不建议这样做。
03
前列腺癌早期诊断部分中，45-75岁患者以PSA3ng/mL作为截断值，而75岁以上患者以PSA4ng/mL作为截断值。值得注意的是该标准与欧洲EAU指南以及我国CSCO和卫健委指南的PSA截断值有些许不同。
图中各备注内容
f.40-49岁男性的PSA中值在0.5-0.7ng/mL之间，第75个百分位值在0.7-0.9ng/mL之间。PSA高于其年龄组中值的男性患前列腺癌和侵袭性前列腺癌的风险更高。中位数越高，风险就越大。
g.PSA1.0ng/mL≥60岁男性和PSA3.0ng/mL75岁男性前列腺癌转移的风险非常低。这种低风险对于后一类人尤其如此。
04
活检适应证及管理部分中，对于PSA和DRE异常的患者需要结合更多的生物标记物和mpMRI来指导临床决策是否进行前列腺穿刺活检或是随访。
图中各备注内容
h.PSA水平与前列腺癌的风险相关。前列腺癌预防试验（PCPT）显示，在PSA水平≤4.0ng/mL且DRE正常的男性中，15%在研究结束时活检时被诊断为前列腺癌。血清PSA在4-10ng/mL之间的男性约有30%至35%患有癌症。PSA10ng/mL患者的患癌可能性为＞67%。
i.提高检测特异性的生物标志物还没有被强制作为与血清PSA联合进行的一线筛选试验。然而，对于有一些患者符合PSA标准，考虑前列腺活检，但患者和/或医生希望进一步确认风险的。游离PSA可提高癌症的检出率。高级别癌症（Gleason评分≥3+4，GG≥2）的概率可通过前列腺健康指数（phi）等测试进一步确定。此类测试与MRI结合操作的最佳组合尚无定论。
j.新出现的数据表明，在接受初次活检的男性中，使用MRI/超声融合靶向治疗可显著提高临床显著、高风险（GG3）疾病的检出率，同时降低低风险（GG1或GG2低血容量）疾病的检出率。
k.MRI阴性并不排除癌症的可能性。在决定是否避免对mpMRI结果阴性的男性进行活检时，考虑其他生物标记物和/或PSA密度。
l.MRI靶向穿刺可以考虑在那些有MRI和在MRI靶向方面有经验和专业知识的中心进行。系统活检结合MRI靶向活检提高了活检的敏感性。
m.应鼓励PSA持续显著升高的患者进行活检。
05
活检结果管理中，对各类型活检结果的后续处理方案进行了推荐。
图中各备注内容
n.IDC是根治性前列腺切除术和活检标本中的一个独立的不良病理因素。它在活检组织中的存在强烈地暗示了高级癌症的存在。虽然有些人可能会考虑初步治疗，但这类患者显然需要仔细评估，包括在MRI指导下重复活检。
o.对于典型的导管内增生或脱落的细胞学异常，其诊断程度可能比典型的导管内增生或脱落程度更高。这些病变的首选描述是AIP。当穿刺活检确诊时，AIP可能被认为是未取样癌症的标志物，它与浸润性癌和/或重复活检的IDC-P的风险增加相关。
p.前列腺活检阴性并不排除随后活检时前列腺癌的诊断。前列腺活检阴性者应行DRE和PSA检查。对于前列腺活检阴性的患者，应考虑提高活检后特异性的检查，包括游离PSA和phi等。
q.PSA测试可能在某些年龄和PSA临界点停止。
r.新的证据表明，使用mpMRI和/或使用精准前列腺活检技术（使用MRI/超声融合的图像引导）可能有助于识别临床显著前列腺活检中遗漏的癌区。在至少1次前列腺活检阴性和高度怀疑的情况下，可以首先考虑基于PSA和/或其他生物标志物。mpMRI成像结合病灶靶向可以最大限度地发现高危疾病，限制低风险疾病的检出。
专家组建议考虑使用已被同行评审过的，使用独立患者队列验证过的生物标记物测试。其中包括游离PSA百分比（%fPSA）和前列腺健康指数（phi）等，它们可以进一步确定PSA水平3ng/mL但尚未进行穿刺的患者发生GG2级以上癌症的概率并用于辅助诊断第一次穿刺阴性的患者。这些生物标志物分析的结果解释可能比较复杂，应谨慎并考虑由专家进行解读。mpMRI也是这类患者的一个考虑因素。目前暂无这类标志物与mpMRI进行最佳组合的标准。
什么是前列腺健康指数（phi）？
前列腺健康指数(ProstateHealthIndex,phi)在年和年分别被欧洲药品管理局和美国食品药品监督局批准作为一项辅助手段，用来临床诊断前列腺癌「灰区」（PSA水平在4-10ng/mL），同时前列腺直肠指诊（DRE）正常的前列腺癌患者。它将三项可量化的指标（其公式为p2PSA/fPSA*√tPSA）整合为一个单独的phi值。研究发现phi值越高前列腺癌及有临床意义的前列腺癌发生率越高。
为什么要查前列腺健康指数（phi）？
使用前列腺特异性抗原（PSA）检测进行前列腺癌筛查有助于早期发现前列腺癌，但是越来越多的研究证明，PSA具有较好的组织特异性，但其肿瘤特异性较差，会引起过度诊断进而带来过度治疗。
当患者的PSA水平处于灰区（PSA4-10ng/mL）时中国人群的穿刺阳性率仅为26[1]，这些良性患者进行了一次不必要穿刺活检。虽然由于穿刺器械的改善和穿刺技术的提高，前列腺穿刺活检安全性大大提高，但前列腺穿刺活检毕竟是一种手术，可能出现出血、疼痛和感染等风险，而且为了减少疼痛和不适还需要静脉麻醉。
此外，国内外多项研究证实：phi诊断前列腺癌的效能优于tPSA[2]、phi在鉴别前列腺癌和高级别前列腺癌方面具有比tPSA更大的优势[3]、phi是活检时慢性组织学前列腺炎最准确的预测因子,显著优于tPSA、fPSA和%fPSA[4]、结合phi和mpMRI可以改善前列腺癌的预测[5]。
参考文献
[1]陈锐，谢立平等.中国医院前列腺穿刺活检现状的调查报告.中华泌尿外科杂志.,36(5):-
[2]朱耀,唐钵等.前列腺健康指数在中国男性前列腺癌诊断中的应用研究.中华外科杂志.,55(10):-
[3]RongNa,DingweiYe,etal.PerformanceofSerumProstate-SpecificAntigenIsoform[-2]proPSA(p2PSA)andtheProstateHealthIndex(phi)inaChineseHospital-BasedBiopsyPopulation.TheProstate;;74(15):-75
[4]MassimoLazzeri,AlbertoAbrate,etal.Relationshipofchronichistologicprostaticinflammationinbiopsyspecimenswithserumisoform[-2]proPSA(p2PSA),%p2PSA,andProstateHealthIndexinmenwithatotalprostate-specificantigenof4-10ng/mlandnormaldigitalrectalexamination.JournalofUrology;;83(3):-12
[5]V.J.Gnanapragasam,K.Burling4,A.George,etal.TheProstateHealthIndexaddspredictivevaluetomulti-parametricMRIindetectingsignificantprostatecancersinarepeatbiopsypopulation.ScientificReports;;6:
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